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【摘要】 目的 探讨踝关节骨折的治疗方法。方法 自1997年以来，按Lauge-Hansen分型，对有移位的68例踝关节骨折患者采取了手术治疗，外踝骨折给予钢板螺丝钉固定，下胫腓韧带联合分离者行螺丝钉内固定。内踝和后踝骨折行松质骨螺钉固定。结果 68例中获得随访60例。随访时间为术后6个月～3年，骨折全部愈合，参照齐氏评价标准，优良率为85%。结论 外踝骨折必须做到解剖复位，牢固固定。正确处理下胫腓韧带联合非常关键。选择正确的手术治疗方式可以获得较好的关节功能。
【关键词】 踝关节骨折；内固定
自1997年1月～2005年10月我院对68例有移位的踝关节骨折和下胫腓分离患者采取了手术治疗，疗效满意，现将临床资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共68例，男42例，女26例。全部为新鲜骨折。年龄16～79岁，平均40.2岁。左侧35例，右侧33例，其中双侧6例。致伤原因：与机动车相撞致伤32例，走路扭伤17例，骑自行车摔倒致伤12例，砸伤5例，高处坠落2例，其中开放性损伤6例。骨折类型：根据损伤机制和术前正、侧位、踝穴位X线片及麻醉下内外翻应力片按Lauge-Hansen分型做出术前诊断：旋后外旋型23例，其中Ⅱ度2例，Ⅲ度16例，Ⅳ度5例；旋后内收型2例均为Ⅱ度；旋前外旋型24例，Ⅱ度1例，Ⅲ度13例，Ⅳ度10例；旋前外展型17例，Ⅱ度4例，Ⅲ度13例。垂直型（旋前背屈型）2例。
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉，手术时间：伤后早期，一般3h之内，或受伤后1周左右，局部肿胀消退，水泡、挫伤结痂无渗出方可。内、外踝骨折移位大于2mm即手术治疗。内侧用绕内踝弧形切口，外侧选择沿外踝后缘纵形切口。腓骨远侧1/3骨折解剖位后用直钢板或1/3圆钢板螺钉固定，如有冠状位或矢状位斜行骨折先以1～2枚拉力钉固定后再行钢板固定。外踝远端小块骨折可用1枚踝螺钉固定。如合并有内踝骨折，一般先显露内踝，清除嵌入断端的软组织及碎骨片，待外踝固定后再固定内踝，内踝可用1～2枚螺钉固定，对于三角韧带损伤，除非进入关节阻碍距骨复位的，一般不主张探查及修补缝合（见图1）。
图1 1例旋后外旋型踝关节骨折（略）
对于X线显示下胫腓联合韧带损伤、距骨外移、踝关节内侧间隙＞4.0mm者，在固定腓骨骨折的同时，于胫距关节上1～3cm处从腓骨穿入1～2枚皮质骨螺钉，平行于胫距关节，且向前倾斜25°～30°，向胫骨方向固定，螺钉穿透3层皮质，同时将踝关节轻微背屈，至少在功能位。对于后踝骨折块累及的关节面大于25%者，经后外或后内侧切开解剖复位，以1～2枚松质骨螺钉固定。对于手术固定牢固者，术后第二天即可主动或使用CPM练习踝关节屈伸活动，如骨折固定欠牢固，术后需石膏固定4～6周之后去除外固定练习关节活动。骨折临床愈合后拄拐逐渐部分负重行走，直至骨折部位骨性愈合完全弃拐。在下地负重行走前，即术后8～10周（不超过12周）去除下胫腓固定螺钉。
1.3 随访结果 68例中获得随访60例。随访时间为伤后6个月～3年，骨折全部愈合。愈合时间2～6个月，平均3.5个月，无一例不愈合。参照齐氏评价标准［1］，优良51例：踝关节功能完全正常，无痛，X线片示骨折解剖复位，踝穴正常，无骨性关节炎改变；可6例：踝关节功能尚可，走远路时轻度酸痛，肿胀，X线片示踝穴内侧间隙稍加宽，无骨性关节炎改变;差3例：有负重痛，行走肿胀，疼痛，X线片示踝穴不对称，内侧间隙增宽超过2mm，其中2例为开放性骨折脱位。本组优良率为85%。
2 讨论
2.1 外踝解剖复位是保持踝关节稳定的基础 现在公认的是外踝和腓骨对踝关节的稳定和维持距骨的位置极其重要［2］。荣国威强调在治疗踝关节骨折时，必须恢复腓骨的长度［2］。外踝骨折脱位解剖复位内固定是这种损伤的最佳治疗。手法整复外固定不能保证精确复位和稳固的固定。对于使用克氏针固定腓骨骨折，笔者认为不能控制骨折远端的旋转，克氏针松动滑脱，不能达到解剖复位牢固固定，尤其在斜形骨折中，易导致腓骨重叠短缩以及使正常情况下外踝10°～15°外翻角变小或消失，踝关节间隙变窄影响踝关节功能。钢板螺丝钉可以提供很好的固定强度和支撑作用，有利于恢复并维持其长度。本组全部使用钢板螺丝钉或只用螺丝钉固定，除2例外踝粉碎复位不良外，其余全部接近或达到解剖复位，术后关节功能恢复良好。
2.2 下胫腓联合韧带断裂的处理 作为踝关节稳定的另一重要结构，下胫腓联合韧带断裂的处理有着非常重要的意义。特别是在踝关节内侧结构和下胫腓联合韧带损伤的同时合并腓骨骨折，可引起距骨严重脱位。距骨向外移位1mm，即可减少胫距关节面的接触面积达20%～40%，如果外移5mm，则可减少80%，使局部关节面承受的压力加倍。后期可产生创伤性关节炎［3］。有学者认为当内外踝同时固定后，即使在应力下也不会出现下胫腓分离，只有内侧结构损伤无法修复固定或腓骨骨折严重粉碎难以实施固定时，则可固定下胫腓联合［4］。内固定时，将踝关节置于轻微背屈位或功能位，否则将影响踝关节背伸活动。避免使用骨栓，它可使胫腓联合过度紧张变窄［5］。本组28例下胫腓分离病例全部用螺钉固定。1例因固定时未将踝关节置于功能位，1例使用加压螺丝钉，手术后均出现踝关节背伸活动部分受限，术后8周取出固定下胫腓螺钉，关节功能也无明显改善。可能与下胫腓固定过度有关。
2.3 后踝骨折的处理 后踝在生理上起着加深踝穴深度、稳定踝关节和分散受力的作用，现在统一的认识，对于后踝骨折块累及的关节面大于25%者，经后外侧切开解剖复位，以1～2枚松质骨螺钉固定以稳定踝关节及减轻因关节面不规则而造成创伤性关节炎。根据术前X线片及CT可以明确骨折片的大小和其位置，选择前内侧或后外侧手术切口。荣国威［6］指出因前面骨质多，后侧骨折片小，所以骨折复位后从后向前松质骨螺钉固定。本组对骨块大于25%或虽然骨块小但向上移位大于2.0mm者均切开复位内固定。本组有1例因骨块只给予1枚皮质骨螺钉固定，术后骨块移位，行走疼痛。
【参考文献】
1 齐斌，徐莘香，刘德裕，等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析.中华骨科杂志，1993，13：100.
2 荣国威.踝关节骨折.中华骨科杂志，1987,7(5):395.
3 S.TERRY CANALE(主编)，卢世壁(主译).坎贝尔骨科手术学，第9版.济南：山东科技出版社，2004，182-186.
4 王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，2001，108.
5 张云贵.踝关节损伤中下胫腓联合骨折的处理.骨与关节损伤杂志，2004,1：159.
6 荣国威.加深对足踝部损伤的认识，提高手术治疗水平.中华骨科杂志，2004，14（1）：1.
(编辑：周 蕊)
作者单位： 101200 北京，北京市平谷区二院