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外伤性基底节血肿是外伤性颅脑损伤所致颅内血肿的一个特殊部位的血肿,临床上并不多见。我们自1995～2004年共收治此类患者15例。现将有关资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共15例，男9例,女6例,年龄14～52岁,平均28.6岁。车祸伤11例,坠落伤3例,跌伤1例。本组患者既往均体健,否认脑血管及高血压病史,有确切的头部外伤史。
1.2 临床表现 本组病例均为闭合性颅脑损伤,伤后均有昏迷史,入院时GCS评分,5～6分3例,7～8分10例,>9分2例。单侧瞳孔散大8例,双侧瞳孔散大2例。对侧肢体瘫14例,面瘫3例。上肢或下肢的肌力0～1级8例,2级或2级以上7例。双侧巴氏征阳性11例,单侧阳性4例。一侧肢体麻木2例,5例有运动性失语,偏盲3例。
1.3 影像学检查 15例患者都给予头颅CT检查证实为基底节血肿,发生在优势半球者5例,单纯性血肿10例,复合性血肿5例。血肿量在10～30ml者8例,7例大于30ml;2例破入脑室系统,3例合并同侧颞、顶叶脑内血肿。
1.4 方法 3例外伤性基底节血肿患者行保守治疗,该3例在入院时神志已恢复,且出血量少,因此采取保守治疗,早期应用止血剂、甘露醇及速尿降颅压,同时配合神经营养药物,早期高压氧治疗,加强肢体功能锻炼及语言训练。
1.5 结果 经治疗后1例面瘫治愈,2例偏瘫基本恢复正常,肌力达到4级以上,1例偏盲恢复,肢体麻木1例无改善。5例在保守治疗的基础上行钻孔颅内血肿外引流术,1例面瘫改善,2例偏盲中1例恢复,1例改善,3例运动性失语2例恢复,1例遗有失语。5例偏瘫患者有不同程度地改善,肌力较术前明显提高,肢体麻木1例恢复。7例行开颅直视下血肿清除术,其中2例加行侧脑室外引流术,5例同时行去骨瓣减压术加气管切开术,4例偏瘫改善,肌力达3级以上,2例偏瘫稍有改善,1例无明显改善。2例运动性失语,1例恢复,1例改善。2例在治疗期间出现消化道出血,2例出现迟发性癫痫。14例病理反射消失,1例遗留。15例患者瞳孔均回缩。
2 讨论
基底神经节位于大脑半球的深部,其由苍白球、壳核、尾状核、杏仁核构成。外伤性基底节血肿是在CT广泛应用之后才发现特殊部位的血肿。据Macpherson(1986)报道其发生率占颅脑损伤的3.1%,并将之分为2型：（1）单纯性基底节血肿,（2）复合性基底节血肿,即合并有其他颅内血肿［1］。单纯性外伤性基底节区出血主要涉及壳核和尾状核头部,其和基底核团的供血动脉,尤其是豆纹动脉有密切关系,肢体偏瘫是基底节血肿的特点之一,因此临床上需注意和高血压基底节出血的病人相鉴别。外伤性基底节区血肿往往有明显的头部外伤史,且受伤后即出现症状,临床症状、体征与头颅CT的征象完全符合,而高血压基底节出血病人一般年龄大,有脑血管病史,无明确的头部外伤史。致伤机制多属加速或减速性损伤所产生的扭转或剪切力,使经白质进入基底节的小血管撕裂而致,伤后可能出现完全性瘫痪、失语或面瘫。本组大部分患者意识障碍重,可能与合并有弥漫性轴索损伤有关,加速或减速性损伤的力量可使大脑内轴索和基底节区血管在受伤同时遭到损坏［2］。因此,早期诊断需要靠CT检查,并根据血肿的大小、累及范围以及病情是否稳定决定手术与否。非手术治疗的指征是:(1)单纯小型血肿,CT显示血肿量少于20ml;(2)血肿量小于30ml,中线结构偏移小于5mm,意识障碍轻或无进行性恶化,CT复查血肿未见增大者。本组病例有3例符合上述情况,予以保守治疗。开颅手术治疗的指征是:(1)血肿量大于30ml、中线偏移大于5mm,合并有肢体偏瘫；(2)血肿破溃进入脑室,意识障碍深或CT复查发现血肿继续增大者。有7例符合上述情况行开颅术。但必须注意,复合性基底节血肿的手术指征应该适当放宽。单纯性基底节血肿如果血肿量小于30ml,颅内压不超过25mmHg,CT显示无脑室,脑池严重受压,中线移位未超过10mm,未穿破脑室者可在病情稳定后,采用锥颅钻孔抽吸血肿,如有较多血块,可注入尿激酶促溶以利抽吸血肿,血肿量不宜抽吸过多,如有60%的积血排出,我们认为即可以达到减压的目的。对于复合性血肿的病人,若同时合并同侧颅内血肿时,最好按CT所示部位设计好骨瓣开窗,通过一个入路解决两处血肿,如果血肿严重,可同时行去骨瓣减压术。破入脑室者,行侧脑室外引流术。估计短期内难于清醒者,加行气管切开术。治疗期间积极预防和治疗并发症。我们认为在治疗上应该根据不同的病人采用不同的治疗方案,严格掌握手术指征,早期高压氧治疗,并注意加强功能锻炼等综合治疗措施,是能够取得较好的治疗效果的。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998,340.
2 Adams JH.Deep intracerebral (basal gangha) haematoma,in fatal nonmissile head injury in man.J Neurosurg Psychiatry,1986,49:1039-1043.
作者单位： 433300 湖北监利，监利县人民医院神经外科
(编辑：唐 城)