利用跟骨外板植骨加内固定治疗跟骨骨折

　　【摘要】  目的  评价利用跟骨外板植骨内固定治疗跟骨骨折的效果。方法  运用跟骨外板原位植骨对23例25侧跟骨骨折患者进行手术内固定治疗。骨折分型采用Sanders分型法，随访时间12～30个月，平均18个月。结果  术后功能评价，本组25侧骨折中，优22侧，良2侧，差1侧，优良率96%。结论  跟骨外板植骨内固定对跟骨骨折治疗疗效满意。

    【关键词】  跟骨骨折；内固定；植骨

    跟骨骨折是足部比较常见的骨折，内固定术后常有切口皮肤的感染、坏死以及跟腓骨撞击痛。同时大部分骨折涉及距下关节面，常遗有足跟变宽、创伤性疼痛等后遗症，严重影响患肢功能。因此，恢复骨折后跟骨的正常形态和位置、减少皮肤坏死及疼痛是治疗跟骨骨折的关键。2002年以来，我院对23例25侧跟骨骨折患者进行外侧骨板植骨加内固定治疗，近期效果满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  23例患者中，男20例，女3例；年龄23～60岁，平均42.2岁。其中单侧跟骨骨折21例，双侧2例，共25侧。所有患者术前均行患侧跟骨的侧位、轴心位X线摄片以及跟骨CT扫描。骨折分型及治疗方法：25侧骨折按Sanders分型［1］：Ⅱ型7侧，Ⅲ型15侧，Ⅳ型3侧。

    1.2  手术方法  一般在伤后7～10天，如果局部存在较严重的水肿和张力性水疱，可延长至14天。硬膜外麻醉下患足向上侧卧位，跟距关节外侧弧形切口，紧贴跟骨外侧壁由下而上剥离，暴露直至跟距关节前方，凿下跟骨外板，牵开腓骨长短肌腱，此时已暴露全部跟距关节，打开关节囊。撬出跟骨关节面，拨正旋转的跟骨骨块，恢复跟骨关节面的平整，将凿下跟骨外板植入骨折端下方，如塌陷严重，可适量取髂骨植骨补充，复位后经C臂X线机透视跟骨侧位，观察Bohler角和Gissane角及跟骨后关节面，至满意。选用合适的跟骨钢板，进行预弯及修整，使之与跟骨大小形态匹配。螺钉在前、上、后3个方位对跟骨进行固定，直至固定牢固，关闭切口，内置负压引流，局部加压包扎。石膏固定。术后抗感染4～7天。可早期拆除石膏，开始踝关节的主动活动，术后2～3个月负重活动。

    2  结果

    2.1  疗效评定标准  优：骨折解剖复位，Bohler角、Gissane角正常，无疼痛，无跛行，恢复正常工作；良：骨折基本复位，Bohler角、Gissane角部分丢失，走路有疲劳疼痛，能满足一般生活；差：骨折复位不良，Bohler角、Gissane角不能恢复，行走疼痛，有跛行，足弓变浅，影响生活。

    2.2  随访  23例患者随访，随访时间12～36个月，平均16.5个月。术后随访：优18例，良4例，差1例。其中1例发生切口边缘皮肤坏死，经换药后愈合。

    3  讨论

    跟骨骨折多系暴力直接作用导致，后关节面塌陷伴粉碎性骨折临床上比较多见，目前以CT片及跟骨侧位片作为主要的诊断手段，进行骨折的分类，以能否较好地恢复距下关节面及Bohler角、Gissane角作为治疗的标准。

    跟骨骨折的分类有多种，且较复杂，较常见且实用的为Sander分型，Sander分型将跟骨关节内骨折分为I~IV型。跟骨关节内骨折的治疗，传统的治疗方法为保守治疗即手法复位加外固定或手法复位加经皮穿针外固定，但临床治疗效果不能令人满意。Bezes等［1］认为对累及跟距关节面的跟骨粉碎性骨折进行保守治疗，移位的关节面无法复位，将来不可避免地引起距下关节创伤性关节炎，对关节的功能造成损害，同时由于跟骨宽度增加影响跟骨内外侧软组织结构导致一些并发症的发生。因此笔者认为手术治疗较保守治疗可明显提高疗效。目前对于跟骨骨折的治疗趋向于以手术治疗为主，特别对跟骨关节内骨折病例，对于手术中是否植骨仍存争议，我们认为跟骨骨折手术治疗术中植骨，一方面对骨折块复位起支撑作用，另一方面充填了骨折跟骨体内的空虚，促进骨折愈合，减少了因骨折复位后跟骨体内空虚，愈合时间长，过早负重行走导致跟骨Bohler角部分丢失，减轻了足弓塌陷，从而降低了对足功能的不良影响。

    跟骨骨折手术内固定以往多采用克氏针、螺钉，后关节面不能恢复良好的复位，易引起再塌陷致手术失败，因此现多用特制薄形树枝状钢板，具有良好的可塑性，通过跟骨的前突、后侧的跟骨结节、内侧的载距突，起到较好的支撑作用。再采用植骨填充跟骨内的骨缺损，能促进骨愈合，防止负重引起Bohler角丢失及后关节面的再次塌陷。

    通过切开复位直视后关节面，就能很好的恢复距下后关节面的外形，恢复跟骨的宽度，同时通过跟骨外板原位植骨，使跟骨不会由于过量的植骨而致宽度增加，诱发外侧壁骨块突起引起腓骨肌腱炎及跟腓撞击痛，通过跟骨外板原位植骨加跟骨钢板固定，重塑跟骨外形，可明显地减少术后的后遗症，改善足部的功能。

    利用跟骨外板植骨填充跟骨内的骨缺损，避免了髂骨取骨，减轻了再次手术切口的痛苦，由于外侧骨板的植入，降低了大量植骨和钢板的放置引起的跟骨外壁的皮下张力增高，导致皮肤的血液供应不良，同时，也减少了术后跟骨外壁的向外膨胀，减轻了肌腱和软组织的创伤。

    跟骨骨折术后的皮肤坏死率较高，手术的注意点：手术在伤后14天左右，局部肿胀缓解后再手术，手术中保护皮肤切口边缘，应用丝线牵开。术中操作应在骨膜下剥离，避免软组织损伤。术后置负压引流，防止伤口处血肿形成，术后石膏固定，加强换药，保持伤口干燥。由于取下了外板，减轻了钢板植骨块对皮肤边缘的压力，使皮肤缝合时的张力减小，故对降低术后皮肤坏死起到一定的作用。

    【参考文献】

    1  Bezes H,Massart P,Delvaux D,et al.The operative treatment of intraarticular calcaneal fracture.Clin Orthop,1993,(290):55.

     作者单位： 201600 上海，上海市松江区中心医院骨科

   (编辑：宋  青)