手术治疗跟骨关节内骨折14例

　　跟骨具有复杂的解剖结构和生物力学特性，而跟骨骨折是常见的致残性损伤。一般来说，跟骨关节外骨折、应力骨折愈后良好，而移位的关节内骨折则备受关注［1］。我院骨科从2000年7月起对14例跟骨关节内骨折行切开复位内固定治疗，效果满意。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  从2000年7月～2005年3月对14例跟骨关节内移位骨折进行手术治疗。其中男9例，女5例，左侧8例，右侧5例，双侧骨折1例。年龄15～43岁，平均32.7岁。致伤原因：高处坠落伤10例，直接暴力伤4例，合并对侧Pilon骨折1例，伴腰椎压缩性骨折3例，肋骨骨折、血气胸1例。所有病人术前均摄正侧轴位X线片，骨折类型复杂的均行CT冠状面扫描。骨折按Sanders法分类，Ⅱ型9例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例。内固定材料均选用国产或进口的跟骨型解剖钛板，术中发现骨缺损者取自身髂骨植骨。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  手术方法  采用跟骨外侧L型切口，全层切开皮肤、皮下、筋膜直达骨膜，沿跟骨做骨膜下剥离，显露距下关节充分，将距骨外侧壁向外翻开，暴露跟距后关节面，进行骨折的复位并用Kirschner针固定维持。注意尽可能恢复后关节面及距下关节面的平整以及Bhler角和Gissane角的大小，然后恢复跟骨的长度、宽度及高度。根据骨缺损情况取髂骨植于骨缺损处。恢复外侧壁完整后选用合适的跟骨解剖钛板置于外侧，必要时稍加预弯，钻孔固定，严密缝合各层组织。根据术中情况决定是否放置皮片引流，创口加压包扎。

    1.2.2  术后处理  术后不用外固定，皮片引流可根据引流量情况2～3天内拔除。术后3天即可行踝关节功能锻炼。2周下地扶拐不负重行走，根据摄片情况决定负重时间。

    1.3  治疗效果  术后2足切口边缘皮肤坏死，1足切口部分裂开，均经换药治愈，未发生感染，所有病人经6～30个月随访（平均24.3个月），根据Maryland足部评分系统进行功能评定［2］，优8例、良4例、可2例，优良率81.2%。

    2  讨论

    2.1  跟骨关节内骨折分类及手术治疗可行性  由于跟骨关节内骨折较为复杂，虽各分类方法层出不穷，但至今尚无统一公认的分类方法，自1992年起Roy Sanders提出一种新的分类方法，该方法基于CT扫描，目前国内CT已广泛普及，故将Sanders分类向大家推介如下：取经距下的关节冠状位CT自外向内作A、B线三等分关节面，关节面内侧作C线，将跟骨分为外侧柱、中央柱和内侧柱。Ⅰ型：关节内无移位骨折；Ⅱ型：距下后关节两部分骨折，又分ⅡA（外侧壁至A线）、ⅡB（外侧壁至B线）和ⅡC（外侧壁至C线）；Ⅲ型：三部分骨折、中央塌陷、又分ⅢAB（内侧柱劈裂，A、B间塌陷）、ⅢAC（内侧柱劈裂、AC间塌陷）、ⅢBC（内侧柱及中央柱劈裂、B、C间塌陷）；Ⅳ型：后关节面粉碎骨折。

    本组14例均为累及关节面的跟骨关节内骨折。手法复位无法恢复跟骨关节面的平整，也无法进行早期的功能锻炼，随着对跟骨解剖的进一步认识，以及生物力学的不断发展，新的内固定材料不断涌现，手术治疗完全可行且成为必须。

    2.2  手术适应证  根据Sanders分类，Ⅰ型采取保守治疗无须手术；Ⅱ型和Ⅲ型手术恢复关节面平整；Ⅳ型无法恢复关节面平整的可行距下后关节融合。总之，在关节面有移位、后足跟变宽、跟骨结节侧方移位，距骨轴变平或严重的软组织损伤情况下应该切开复位内固定。

    2.3  手术径路  我科采用外侧L切口进入，切口垂直支居腓骨肌腱及跟腱之中央，水平支与足底表面平行且前端稍倾斜。主因跟骨外侧面平坦，可满意地暴露距下及跟骨关节，有利于术中操作及骨折复位。

    2.4  手术并发症

    2.4.1  切口裂开及跟骨骨髓炎  切口裂开原因可能与暴力严重及术中皮下做剥离有关，常发生于术后2周。如引发感染会导致跟骨骨髓炎［3］，因此强调皮下不做剥离，全层切开直达骨膜。

    2.4.2  腓肠神经损伤  腓肠神经在腓骨肌腱区经过切口的水平支，其位置非常表浅。切开时疏忽和深层切开都会切断该神经，只有通过不断的经验积累，才能避免此并发症的发生。

    2.5  手术时机  因跟骨大部分由松质骨构成且部分病人为混合损伤。本组病例多在3～14天进行手术，此时肿胀有所消退，可减少术后渗血及有利于切口的顺利缝合。

    2.6  术后负重  笔者认为术后非负重功能锻炼至少应持续6周。骨折类型及手术方式决定了非负重运动的时间。年轻、既往健康的患者，其骨折为中度粉碎性无需植骨，术后6周开始负重。如果骨缺损明显需植骨，则需在术后12周开始负重。在负重后的第一周，只允许负重50%，如果患者无不适，则在其能够耐受的情况下逐渐完全负重。

    【参考文献】

    1  Peter EL.The mechanism,reduction technique,and result in fracture of the Os Calcis.Clin Othop,1993,290:3.

    2  Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fracture:results using aprognositc tomogtaphy scan classification.Clin Orthop,1993,290:87.

    3  Sanders R,Gregory P.Operative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus.Orthop Clin North Am,1995,26(2):203-214.

     作者单位： 839000 新疆哈密，哈密地区中心医院

  (编辑：李建伟)