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胫骨平台骨折为常见骨折类型，约占全身骨折的4%，属于关节内骨折，主要由于强大的内外翻应力加之轴向负荷的原因，发生不同程度的关节面压缩和移位，若治疗不当，晚期常常发生创伤性膝关节炎。治疗目的在于使胫骨平台关节面达到或者接近解剖复位，从而最大限度地恢复膝关节的功能。我科自1999～2003年以来，对于Schatzker Ⅵ型采用外固定支架结合有限内固定治疗，取得了满意临床效果，笔者对临床资料回访统计，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例，男9例，女4例；年龄23~68岁，平均41岁。其中车祸伤7例，高处坠落伤4例，直接砸压伤2例。闭合骨折8例，开放骨折5例。合并其他外伤6例。全部为SchatzkerⅥ型。都采用外固定支架结合钢板螺钉或者克氏针。
1.2 手术方法 所有患者按照手术前X线片以及三维CT检查的影像学结果，判断干骺端以内髁和外髁哪侧为主，或者内外髁均受累，应用联合麻醉或全身麻醉，患肢常规用止血带，分别采用内外侧髌旁小切口或者外侧髌旁小切口联合内侧胫骨后缘小切口，在C型臂机透视下明确复位情况，对压缩骨块完全撬起，稍微“矫枉过正”，高于正常关节面在3mm以内，骨质缺损处用自体髂骨或人工骨填充，选择塑形好的T型或L型钢板固定牢固，有的小骨片可以用克氏针和螺钉固定。然后于胫骨干和骺之间选择合适外固定支架，分别于两侧标记螺钉位置，调整安装固定好连杆和螺钉。术后根据手术中情况选择应用石膏或者支具制动，常规采用预防感染、功能锻炼治疗。
1.3 结果 术后12例患者创面1期愈合，1例患者出现浅表性感染，后经间断拆线和局部引流，创面痊愈，2例患者于手术后5个月内发生钉道感染，期间给予扩创和局部换药以及应用抗炎药物后痊愈。12～18个月年拆除外固定支架和内固定物，根据Lysholm［1］膝关节评分标准，其中评分积分达优秀者7例，3例尚好，2例尚可，1例为差，优良率为76.92%。
2 讨论
2.1 手术指征 胫骨平台为关节内骨折，无论AO或者BO的观点，都主张解剖复位，最大限度恢复关节的功能。我们对于伴有韧带损伤导致关节不稳，下肢力线不稳，关节面塌陷大于3mm，开放性骨折均手术治疗。Schatzker Ⅵ型大多为高能量损伤，常常伴有广泛软组织撕裂和挤压伤，骨折移位较大甚至缺损。传统的方法采用切开复位双侧支持钢板内固定，软组织大面积剥离，使骨折处的血供进一步遭到破坏，后期常发生皮肤坏死或感染，不得不进行二次手术。我们进行有限切开内固定，在透视下进行复位，联合应用外固定支架，避免软组织广泛暴露，减少内植物体积，保护了周围血运，也符合现代生物力学有限内固定原则。
2.2 注意事项
2.2.1 手术的时机 手术最好在当天进行，早期切开减压内固定，既可以预防骨筋膜室高压的发生，又能解剖复位，为以后膝关节功能恢复创造良好条件。否则应该延迟到伤后7～10天，等待软组织水肿消退后进行，在此期间可以选用跟骨牵引或者石膏支具固定，严密观察末梢血运和软组织肿胀情况。
2.2.2 复位和植骨要点 SchatzkerⅥ型多为高能量损伤，骨折粉碎程度重，直接切开复位，骨折块剥离后常由于太小而无法选择合适内固定物，我们用间接复位方法，利用软组织铰链原理，利用撬拨和顶压方法，结合外固定支架撑开原理，可以维持下肢正常轴线，避免肢体短缩和伸长，重建内外侧皮质的完整性，有效防止骨折移位。植骨依据患者自身情况，可以选择自体髂骨或人工骨，我们喜欢自体髂骨，诱导作用强，异物反应小，植骨应打压紧实，骨质重建有一个吸收过程，和正常关节面等平，手术后负重加之骨折断面的吸收，可能重新造成关节面的不平，一般可高于正常关节面3mm左右，但是也不应过多，否则可能产生分离移位或形成关节游离体。
2.2.3 功能锻炼 患者可于手术后常规应用止痛措施，3天以后即开始CPM锻炼，早期以45°～60°之间为宜，术后1周争取达到90°，早期功能锻炼有利于关节面的修整和塑形，减少创伤性关节炎的发生几率。术后6周左右可以部分负重，3个月以后可以考虑完全负重，总的原则是，早期非负重功能状态下功能锻炼，避免关节的僵硬和肌肉的废用性萎缩，尽量3个月以后负重。
综上所述，胫骨平台骨折SchatzkerⅥ型多为高能量损伤，保守治疗由于不能维持肢体长度，关节面非解剖复位，导致肢体短缩或者关节僵硬等一系列问题；而广泛切开暴露，虽然可以在直视下解剖复位，但是进一步加重软组织损伤，影响骨质血液循环，早期导致伤口裂开和深部感染，晚期可以发生骨不连，我们选择外固定支架结合有限内固定，在不加重原有软组织损伤基础上，间接复位，可以做到支撑和骨折断端直接加压，维持复位的效果，手术后可随时调整，骨折愈合后，加压螺钉可静力化改成动力化，有利于骨折的愈合和功能恢复，特别对于开放性骨折，便于软组织处理和护理。早期可以进行相邻关节功能锻炼，可减轻水肿，防止关节囊纤维化和骨质疏松，骨折愈合后，可在门诊拆除外固定支架，减轻患者的经济负担。但也存在一些弊端，移位很大骨折或者粉碎骨折应用有限切开内固定结合外固定支架，后期常发生复位后再移位和关节面高度丢失问题，影响了治疗效果；另外固定支架笨重和臃肿，影响美观，给病人起居生活和工作带来很多不便，长期佩带支架，还存在针道感染和护理的问题，本文2例患者手术后发生针道感染与此有关。
【参考文献】
1 荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社，2004，1134.
作者单位： 266700 山东平度，平度市人民医院 (编辑：江 宇)