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［摘要］ 目的 探讨胫骨远端解剖钢板治疗Pilon骨折手术时机和疗效。方法 对我院2001年1月~2006年6月接受手术治疗的65例Pilon骨折患者进行随访。骨折类型：Ⅰ型27例，Ⅱ型20例，Ⅲ型18例。44例行切开复位胫骨远端解剖钢板内固定，21例行有限切开内固定辅以外固定。术后平均随访20.5个月。结果 按Mazur评分系统，65例中优54例，良8例，可2例，差1例。术后并发症：伤口不愈合（5例），伤口感染（3例），骨折延迟愈合（2例），踝关节肿胀（9例），踝关节僵硬（1例）。结论 治疗方法的选择应遵循个体化原则。术前伤口处理、术中关节面解剖复位和应用解剖钢板坚强内固定是提高Pilon骨折临床疗效的有效措施。
［关键词］ 胫骨骨折；外科手术；内固定器
Pilon骨折是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，多为高处坠落等高能量暴力所致，约占下肢骨折的1%及胫骨骨折的7%~10%，并常合并有腓骨下段骨折和严重的软组织挫伤，而且其并发症发生率较高，临床治疗非常棘手。笔者2001年1月~2006年6月共收治Pilon骨折65例，其中44例采用了股骨远端解剖钢板内固定，获得了较好的临床效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999~2005年我院共施行手术治疗单侧Pilon骨折患者65例，随访58例，余7例失访。65例中男38例，女27例，年龄22~66岁，平均36.5岁。左侧31例，右侧34例。伤后至接受手术治疗时间为4 h~12 d。根据Ruedi-Allgower［1］分型：Ⅰ型27例，Ⅱ型20例，Ⅲ型18例。致伤原因：车祸伤33例，高处坠落伤18例，重物砸伤10例，扭伤4例。开放性损伤15例。
1.2 手术方法 开放性骨折均在8 h内急诊清创，行解剖钢板内固定或有效内固定加石膏外固定。闭合性骨折行跟骨持续牵引并置于Bohler架上7~10天，予以抗炎及脱水治疗，待肿胀消退后行解剖钢板
内固定术。手术操作步骤［2］：（1）切口：腓骨切口采用腓骨后缘小腿外侧入路，胫骨切口采用小腿前内侧凸向内踝的切口，注意两切口之间至少相距7 cm以上。（2）手术：①首先固定腓骨。65例患者中43例合并腓骨骨折，29例行1/3管型钢板固定，9例行重建钢板固定，5例行克氏针张力带固定。钢板均置于腓骨后侧，以增强前方软组织瓣宽度。腓骨固定有助于恢复肢体长度。②重建胫骨远端关节面。清除关节面积血及游离碎骨块，直视下整复关节面，重点是内踝、前外侧和后唇三个主要骨块，以克氏针或布巾钳暂时固定。③植骨。在关节面和骨干缺损区充分植骨，均采用自体髂骨植骨。12例予以植骨，其中Ⅱ型3例，Ⅲ型9例。④连接骨干与干骺端。本组均行股骨内固定，其中44例（Ⅰ型18例，Ⅱ型19例，Ⅲ型7例）行上海通用公司生产的胫骨远端解剖钢板固定；21例行螺丝钉内固定，其中17例加石膏外固定，4例用外固定支架辅助固定。⑤关节内置负压引流，闭合伤口。
1.3 术后处理和功能锻炼 术后抬高患肢，骨折固定术后常规查看2周并拆线，以后每月复查踝穴位、侧位和前后位X线片。采用钢板内固定患者，因固定较坚强，于术后3天即开始床上不负重功能锻炼。螺丝钉内固定辅以石膏外固定者，一般在术后6~8周开始行功能锻炼。而4例应用外固定支架患者，在骨折有桥接骨痂出现时可拆除外固定支架后方行踝关节功能锻炼。负重功能锻炼时间需要定期随访摄X线片，根据骨折愈合的情况决定，一般需要3~4个月。
1.4 疗效评价标准 采用Mazur等［3］制定的踝关节症状与功能评分系统，优：＞92分，踝关节无肿胀，正常步态，活动自如；良：87~92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65~86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态；差：＜65分，行走或静息痛，活动时仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。
2 结果
术后随访14~38个月，平均20.5个月，手术疗效评定结果：优54例，其中Ⅰ型27例，Ⅱ型15例，Ⅲ型12例；良8例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例；可2例，差1例，均为Ⅲ型。行解剖钢板内固定患者，优41例，良3例。术后并发症：伤口裂开、不愈合5例，伤口感染3例，骨折延迟愈合2例，踝关节肿胀9例，踝关节僵硬、功能障碍1例。
3 讨论
3.1 Pilon骨折的治疗进展 Pilon骨折是最难治疗的四肢骨折之一，主要在于Pilon骨折复位困难，多合并严重软组织损伤，骨折远端为松质骨，难以达到坚强内固定。目前对Pilon骨折治疗方法较多，尚未达到统一的共识。近年来随着治疗观念的不断更新，医疗器材的不断完善，Pilon骨折治疗效果也有很大提高。Pilon骨折治疗仍以手术为主，其步骤主要包括：（1）固定腓骨骨折，恢复腓骨的长度；（2）直视下使股骨骨折复位，重建胫骨远端关节面，尤其是内踝、前外侧和后唇骨块的复位；（3）关节面及骨干骨质缺损予以植骨；（4）连接骨干与干骺端。一般采用胫骨内侧、前侧解剖钢板及松质骨螺钉。强调术前准备的重要性，尤其对合并有严重软组织损伤Pilon骨折患者，术后常规跟骨牵引7~10天并抬高患肢休息是非常必要的，可有效防止术后切口不愈合，切口感染，骨髓炎的发生。笔者认为Pilon骨折治疗方法的选择应遵循个体化原则，对于Ⅰ、Ⅱ型且软组织损伤较轻的Pilon骨折，首选解剖钢板内固定，坚强的内固定有利于术后早期功能锻炼和骨质愈合。Ⅲ型Pilon骨折，软组织损伤重，应在处理好伤口、肿胀消退后延期手术，内固定采用松质骨螺钉等有限内固定，维持骨折复位后的力线，同时辅以石膏外固定或外固定支架。严重开放性损伤，尽量避免应用钢板内固定，以防止术后皮瓣坏死钢板外露。
3.2 胫骨远端解剖钢板治疗Pilon骨折 近年来文献较多报道了有限内固定加外固定支架治疗Pilon骨折，该方法操作简单、安全，尤其对伴有严重软组织损伤而不适合用钢板内固定的Pilon骨折患者是较好的选择。但该方法也有一定缺陷，如针道感染、固定不牢、限制早期功能锻炼、畸形愈合发生率较高等。自2001年笔者开始应用胫骨远端解剖钢板治疗Pilon骨折。其优点有：（1）采用前外侧和内侧切口可尽可能避开患者的伤口；（2）钢板较薄，多数情况下切口可无张力缝合；（3）安置简易、贴合；（4）适用于各类具有不同方向骨折线的Pilon骨折固定。如骨折线主要位于矢状位，可采用内侧钢板，如骨折线主要在冠状位，可采用前侧钢板。前内侧扭转钢板可适用于严重Pilon骨折患者。笔者的体会是，该系列解剖钢板对大部分Ⅱ型和部分Ⅲ型Pilon骨折，能达到坚强内固定，术后可早期活动。本组病例中使用解剖钢板固定者无一例出现螺钉松动、断裂，全部患者均在术后3个月内获得骨性愈合。因此我们认为内固定器材的改进，对于干骺端关节面骨折治疗疗效的提高非常重要。
3.3 并发症防治 Pilon骨折早期并发症主要有伤口裂开、皮肤坏死、浅表或深部感染，主要是由于局部张力太高和引流不充分。术中可利用腓骨肌覆盖腓骨，不做后外侧伤口闭合，或者做小腿后侧跟腱内侧缘有限减张切口，以保证前侧切口的无张力缝合。术后晚期并发症主要有骨折延迟愈合、骨不连、畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎、慢性骨髓炎等。晚期并发症主要是由于损伤严重，早期手术选择不当等原因造成的。胫骨关节面的复位尽量在直视下完成，避免对位对线不良，最小程度损伤软组织。同时，对于干骺端的骨质缺损，积极行取自体髂骨植骨，植骨后明显减少畸形和骨不连的发生［4］。防止螺钉穿透软骨关节面可大大减少创伤性关节炎的发生。
［参考文献］
1 Ruedi TP, Allgower M. Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint. Injury,1969,1:92-99.
2 邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学，第3版.北京：人民卫生出版社，2005，354-356.
3 Mazur JM, Schwartz E, Simon SR. Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis. J Bone Joint Surg(Am),1979,61:964-975.
4 王会领,郑稼，付常国.复杂Pilon骨折的治疗.中国矫形外科杂志，2005，18：1425-1426.
作者单位： 1 614100 四川夹江，解放军第42医院骨科
2 四川眉山，眉山市东坡区中医骨伤科医院
（编辑：吴 莹）