Othofix单臂外固定架结合腓骨内固定治疗严重粉碎性Pilon骨折

　Othofix单臂外固定架结合腓骨内固定治疗严重粉碎性Pilon骨折 PDF　

［摘要］  目的  探讨Othofix单臂外固定架结合腓骨内固定治疗严重粉碎性Pilon骨折的临床疗效。方法  2001～2003年2年间采用Othofix外固定架结合AO钢板治疗12例严重粉碎性Pilon骨折。结果  12例患者均获随访，时间9～24个月，平均15.2个月，根据Mazur制定的踝关节症状与功能评分系统评分，其中优5例，良4例，可2例，差1例，优良率75%。结论  使用单臂外固定架结合腓骨牢固内固定是治疗严重Pilon骨折的一种有效而良好的方法。

    ［关键词］  Pilon骨折；Othofix单臂外固定架；内固定

      胫骨Pilon骨折是胫骨远端干骺端及内、外踝关节内骨折，严重粉碎性Pilon骨折治疗相当困难，单纯性石膏外固定、跟骨牵引、切开复位内固定治疗，术后软组织感染、坏死率发生为0～36%，骨不愈合达18%，创伤性关节炎发生率54%［1］。我院2001～2003年2年间采用Othofix外固定架结合AO钢板治疗12例严重粉碎性Pilon骨折，疗效满意。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组12例，男9例，女3例，年龄20~52岁。高能量损伤7例（坠落伤4例，交通伤3例），其中开放性骨折2例。按AO分型，B 2.3型3例，B 3.2型2例，C 2.2型3例，C 2.3型2例，C 3.1型1例，C 3.2型1例。

    1.2  手术方法  （1）连续硬膜外麻醉或腰麻下，先取腓骨纵形切口，以1/3管型钢板固定腓骨。（2）选用Othofix Procallus支架，远端使用羟基磷灰石螺钉固定在跟骨和距骨颈上；近端以2枚螺钉固定于远离骨折线4~5 cm的胫骨上，安装支架主体，支架主体伸展约1 cm。（3）沿胫骨前外侧弧形切口，显露胫骨骨折端及踝关节囊，直视下将关节内骨折块解剖复位，恢复胫骨远端关节面，同时调整外固定架的延长加压杆。撬拨复位胫骨远端骨折处，并在骨折块处用克氏针固定，锁紧外固定架各个螺栓。本组病例均采用该方法，4例因皮肤组织缺损，采用减张缝合，腓侧切口处游离植皮。

    1.3  术后处理  术后患肢抬高，常规伤口换药，预防感染，活动髋、膝关节。将螺钉外露部分和周围皮肤进行清洁，每天至少1次，严禁使用酒精及碘酊清洗钉孔。术后3～6周用外固定微动扳手进行主动踝关节活动，每日1次，每次30 min，活动训练完毕，再次锁紧螺栓。6～12周后，在X线片和临床证实骨折稳定后放松主体锁定螺钉，患肢部分负20 kg直至完全负重。

    2  结果

    12例患者均获随访，时间9～24个月，平均15.2个月，骨折全部愈合，愈合时间4.5～8个月，平均5.4个月。根据Mazur制定的踝关节症状与功能评分系统评分［2］，其中优5例，良4例，可2例，差1例，优良率75%，差的1例为骨折延迟愈合，并发创伤性关节炎。

    3  讨论

    3.1  治疗方法的选择  胫骨Pilon骨折的治疗方法种类繁多，早期整复+石膏外固定或跟骨牵引，已被证实疗效不佳，目前仅作为早期处理的手段。AO对胫骨Pilon骨折的早期切开复位，坚强内固定治疗病例的增加和随访，发现并发症较多，最多报道达55%［3］。而现在大多数学者接受的观点是：复位关节面后有限的剥离胫骨，简单有限内固定，辅于外固定。目前，国外的治疗观点是固定腓骨，外固定架维持胫骨长度，减轻踝关节内压力，关节面解剖复位的简单有效的固定，这样可避免诸多并发症的发生，能早期有效地进行踝关节功能活动。

    3.2  手术优点  其主要优点为对胫骨Pilon骨折特别伴严重软组织损伤的开放性骨折，广泛软组织挫压伤的闭合性骨折以及多发骨折可提供稳定的固定，保护血供，便于处理伤口并可早期活动骨折上下关节。外固定器能提供关节面和胫骨干对线而不需要干骺端的支持，维持持续牵引，有利于关节面软骨的修复，有效地阻止骨折发生移位，克服短缩。Tornetta等也认为使用外固定器有利于保持骨折稳定性，有利于局部软组织愈合，可以早期功能锻炼［4］。其有独特的撑开作用及关节韧带的牵伸作用，使关节间隙得到有效维持。Othofix踝关节外固定架具有在不影响骨折端的作用下，可较好地活动踝关节，不至于造成踝关节僵直，更有利于踝关节软骨面的修复，3～6周左右松动万向头，有利于功能锻炼。但距骨上的固定螺钉的放置相当重要，它要求在距骨颈中心的位置，而且要平行于踝关节面。本组病例中3例因距骨螺钉放置位置不理想，造成下肢力线复位困难，距骨倾斜而造成骨性关节炎的发生。该手术具有以下优点：（1）手术操作简单，下肢胫骨维持性强，固定牢靠。（2）骨折段骨膜剥离少，血液供应破坏小，有利于骨折愈合及软组织修复。（3）由于骨折部位使用数枚螺钉或克氏针内固定，最大限度减少内固定带来的并发症。（4）早期植骨可促进骨折早期愈合。

    3.3  术后康复  外固定架治疗严重的Pilon骨折，术后有计划的康复治疗，亦是本组优良率较高的原因之一。骨折治疗目的不仅仅是牢固愈合，早期全面恢复肢体功能同样重要。外固定架治疗Pilon骨折，术后关键在于钉道的护理，钉道护理不当造成固定钉松动，必将造成固定不佳，最终造成肢体畸形或不愈合，本组病例术后均采用无菌水清洗钉道，每日1次，均获得满意疗效，未发现钉道感染的病例。

    3.4  结论  通过本组12例治疗及随访结果，笔者认为使用胫骨有限内固定、单臂外固定架并同期植骨结合腓骨牢固内固定的方法治疗严重的Pilon骨折，可以充分发挥各自优点，使骨折准确复位，降低了伤口感染及骨不愈合的发生率，有利于软组织的恢复，固定牢固，便于早期活动，有利于促进肢体功能恢复，是治疗严重Pilon骨折的一种有效而良好的方法。

    ［参考文献］

    1  Patterson MJ,Cole JD.Two-staged delayed open reduction and internal fixtion of severe pilon fracture.J Orthop Trauma,2001,15(8):591.

    2  Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term fellow-up with gait analysis.J Bone Joint Surg Am,1979,61:964-975.

    3  Teeny SM,Wiss DA.Open reduction and lateral fixation of tibial plafond fracture.Clin Orthop,1993,292:108.

    4  Tornetta PI,Weiner L,Bergmen M,et al.Pilon fracture:treatment with combined internal and external fixation.J orthop Trauma,1993,7:489.

    作者单位： 430034 湖北武汉，武汉市普爱医院 武汉市骨科医院

　 (编辑：朱兆耘)