外固定架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折

【摘要】  目的 评价外固定架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折的临床疗效。方法 采用外固定架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折62例，采用手法牵引复位，先上外固定架，然后有限切开胫骨远端，整复固定小骨块和关节面。结果 57例获得随访者参照Jeeny 等踝关节功能评分系统：优27例，良19例，可7例，差4例。结论 必须全面了解外固定架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折的优缺点，才能取得良好的治疗效果。

【关键词】  骨折，胫腓骨；外固定架；内固定术

    External fixation with limited internal fixation for treatment of tibial Pilon fractures

    ZHU Jian，ZHANG Jing-liang，LI Yue-rui.Department of Orthopaedics,Shunde Heping Hospital,foshan 528308，China

    ［Abstract］  Objective  To observe evaluation of external fixator with limited internal fixation for the treatment of tibial Pilon fractures.Methods  External fixator with limited internal fixation for the treatment of tibial pilon fractures was for  62 cases，to use the traction-reduction approach，and begin with the external fixator and then limitedly open distal tibia，reconstruct small bone and joint surface.Results  According to Jeeny such as ankle scoring system:27 cases were excellent，19 cases were good.Conclusion  We must fully understand the advantages and disadvantages of the external fixator with limited internal fixation for the treatment of tibial Pilon fractures，in order to make good therapeutic effect.

    ［Key words］  fracture,tibia and fibula；external fixation；internal fixation

    胫骨Pilon骨折一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折和严重软组织挫伤。Pilon骨折是严重而复杂的损伤，由交通事故及工伤所致的类损伤呈逐年上升的趋势，若处置不当将严重影响患肢功能，钢板螺钉或髓内钉技术常难以很好地奏效。1999年3月~2006年9月我院共收治胫骨Pilon骨折125例，采用外固定架结合有限内固定治疗62例，取得较好的效果，报告如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料  本组62例，男41例，女21例，开放伤38例，闭合伤24例，左侧32例，右侧30例，年龄15~65岁，平均35岁。致伤原因：车祸21例，重物砸伤32例，高处坠落伤7例，绞伤2例。根据Ruedi-Allgower骨折分型方法［1］Ⅱ型17例，Ⅲ型45例。开放性骨折按Gustilo分型［2］:Ⅰ度9例，Ⅱ度18例，Ⅲ度11例。62例中并发颅脑外伤6例，胸腹腔脏器损伤4例，其他部位骨折10例，受伤至手术时间为2 h~7d，平均19 h。

    12  治疗方法  急诊行必要的全身检查，了解有无并发颅脑及胸腹部脏器损伤。首先处理危及生命的损伤，积极纠正休克，创面无菌敷料包扎，小夹板或皮牵引临时固定，术前术中静滴广谱类抗生素。腓骨骨折线若距踝关节较近（下1/3）则先给予内固定，以免影响踝关节稳定性，否则不予处理。腓骨下段骨折固定完成后，手法牵引复位，单侧T形外固定架跨关节固定胫骨远端，然后有限切开胫骨远端，延长外固定架，整复小骨块和关节面后采用螺钉、克氏针固定，骨缺损视创面软组织情况，一期或二期植骨，调整外固定架并锁紧，尽可能一期修复创面。开放伤口尽可能运用原有伤口。直接或减张缝合48例，组织瓣转移覆盖创面6例，植皮8例，16例需二期植骨内固定。外固定架3~6个月后拆除，内固定在1年后拆除。

    2  结果

    以上病例57例获得随访，平均124个月。41例一期愈合，16例延期愈合，后行二期植骨内固定后愈合。创口感染5例，钉道渗液5例，经换药及植皮后治愈。6例无法关闭创面，行组织瓣转移后覆盖创面。骨折愈合平均6~8个月，无肺栓塞、深静脉血栓形成，无脂肪栓塞及败血症等并发症发生，治疗效果评价参照Teeny 等踝关节功能评分系统［3］，从疼痛、步态、踝关节活动度等方面进行评分：优27例，良19例，可7例，差4例。

    3  讨论

    作为治疗上最具有挑战性的骨折之一，Pilon骨折的治疗历来争议较多。难点在于：（1）胫骨远端骨折过于粉碎，可碎裂成10多块，除细克氏针外，任何内固定材料均难以应用。（2）软组织挫伤严重，即使是闭合伤也有潜在开放以及皮肤坏死的可能。有限内固定和外固定结合的治疗手段，主要适用于高能量损伤［4］。我院125例胫骨Pilon骨折，采用外固定架结合有限内固定治疗62例，占496%。它强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位、可靠固定。有利于保护骨折块和周围软组织的血运，也有利于二期的修复。

    踝关节骨折的解剖对位是关节功能恢复的重要前提［5］。常规的外固定架加有限内固定都是先做内固定再上外固定架，操作上比较困难，往往需要一个助手持续牵引，关节面也比较难以解剖复位，我们采用手法牵引复位，先上外固定架，然后有限切开胫骨远端，延长外固定架，代替助手持续牵引。此时骨折块已经移位不大，又有外固定架提供持续稳定的牵引，显露和复位都方便很多，有时候通过轻轻撬拨就可以复位。要点在于手法牵引复位时必须参考腓骨（开放骨折可以充分利用原有伤口），恢复胫骨的长度和力线，踝关节保持在中立位。复位和固定过程中也可以根据需要多次调整外固定架，直至固定结束后锁紧外固定架。

    胫骨Pilon骨折复位后常常形成骨缺损区，不植骨充填易致骨折部位再移位、延迟愈合及骨不愈合等，有条件的病例应该植骨，但是不主张一期常规植骨，因为：（1）本组开放伤占613%，有感染而导致植骨失败的可能；（2）即使是闭合伤，软组织挫伤也比较严重，有潜在开放以及皮肤坏死的可能；（3）单侧T形外固定架跨关节固定本身并非坚强固定，存在断端微动而导致骨折延迟愈合及骨不愈合可能。有合适条件的病例才植骨，大部分病例我们并不植骨。在3~6个月复查时如果有明显延迟愈合及骨不愈合倾向，应该拆除外固定架，改用钢板内固定，并取髂骨植骨。

    外固定架结合有限内固定的缺点是：（1）跨关节固定影响踝关节活动，特别是一些愈合缓慢的患者，无法长时间跨关节固定。一般6个月以后仍旧无法可靠愈合的，亦应该拆除外固定架，改支具保护或者手术植骨内固定。（2）固定不够坚强，术中掰动踝关节常常可以看见断端有微动，术后必须合理指导患者锻炼。（3）钉道长期开放。

    总之，必须全面了解外固定架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折的优缺点，发挥其长处，减少或避免其缺陷，才能取得良好的治疗效果。

【参考文献】
  1 Ruedi TP，Allgower M.The operative treatment of intrarticular fractures of the lower end of the tibia.Clin Orthop，1979，138:105-110.

2 Gustilo RB.Problems in the management of type Ⅲ open fractures:a new classification of type Ⅲ open fracture.J Trauma，1984，24:742.

3 Teeny SM，Wiss DA.Open reduction and internal fixation of tibia plafond fractures:variables contributing to poor results and complications.Clin Orthop，1993，292:108-117.

4 罗从风，于晓雯，蒋建新，等.有限内固定结合外固定器治疗高能量pilon骨折.中华骨科杂志，1998，18:584-586.

5 姜保国，张殿英，付忠国.踝关节骨折内固定及术后康复治疗.骨与关节损伤杂志，2000，15（11）：436.

作者单位：528308 广东佛山，顺德和平创伤外科医院骨科