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【摘要】 目的 探讨开放手术治疗胫骨平台骨折的临床效果。方法 对2001年3月～2005年12月开放手术治疗胫骨平台骨折26例进行回顾性分析，按照Schatzker分型:Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例，Ⅵ型5例。结果 26例中24例得到随诊，经8～26个月的随诊，根据马元璋的评价标准:优12例，良9例，可3例，差2例。结论 开放手术治疗胫骨平台骨折需选择手术时机、坚强的内固定、积极早期处理合并伤、早期的膝关节功能锻炼。
【关键词】 胫骨平台；骨折；开放手术
随着交通事故的增多，胫骨平台骨折成为骨科当中比较常见的疾病。由于其为组成膝关节的一部分，膝关节内局部解剖复杂而且是下肢重要的负重关节，早期处理不当日后容易造成创伤性关节炎、关节不稳、关节僵硬等后遗症，严重影响下肢的功能。我院2001年3月～2005年12月共收治26例胫骨平台骨折，现对开放手术治疗进行回顾性分析，提出各种具体的治疗方法，以期进一步提高手术的远期效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共26例，男19例，女7例，年龄19～59岁。致伤原因:交通事故伤21例，高处跌落伤4例，重物压伤1例。闭合性骨折24例，开放性骨折2例。新鲜骨折25例，陈旧骨折1例。按照Schatzker的分型:Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例，Ⅵ型5例。合并伤:前交叉韧带损伤2例，后交叉韧带损伤1例，内侧副韧带损伤1例，外侧副韧带损伤1例，外侧半月板损伤2例，内侧半月板损伤1例，骨筋膜室综合征1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术途径 在持续硬脑膜麻醉下，患肢大腿根部上气囊止血带。单纯的外侧平台骨折用膝关节的前外侧切口;单纯的内侧平台骨折用膝关节的内侧切口;两侧平台骨折需两侧切口联合使用，但两切口间皮肤的宽度应>8 cm;合并有膝关节内的交叉韧带损伤时内侧改用膝关节前内侧大切口，以便将髌骨牵向外侧并同时弯曲膝关节可清楚显露其前间隙内结构。切口必须做到显露充分，避免显露不清而遗留其他损伤的病灶。
1.2.2 手术方法 清楚暴露骨折及胫骨平台的关节面端后，必要时用半月板拉钩将半月板向上牵开有利关节面显露，在直视下复位。清除骨折端的积血，器械撬动辅以牵引将骨折复位，用大布巾钳维持复位;对于关节面塌陷的骨折碎片要用骨膜剥离器通过骨折线或开窗由下向上撬起，恢复关节面的平整，可用克氏针临时横穿固定。无论是劈裂、粉碎、塌陷骨折，复位的原则首先是关节面的平整，消除关节面的裂隙。复位后使用T型、L型支撑钢板、解剖钢板、松质骨螺丝钉固定。两侧胫骨平台有骨折时，两侧都使用支撑钢板固定。复位后骨折端有缺损时取自体髂骨植于缺损处。固定完毕后，做膝关节的抽屉和侧方加压试验以进一步了解膝关节的稳定情况。对有内、外侧副韧带断裂者做相关的修补。前交叉韧带断裂者除修复外加用钢丝抽出固定。有半月板损伤时将撕裂部分切除。有骨筋膜室综合征时，先做筋膜室切开减压，再做内固定。本组中用螺钉固定的有5例，L型钢板6例，T型钢板有6例，解剖钢板9例，两侧同时使用钢板的4例。
1.2.3 术后处理 术后伤口置引流。常规抗生素预防感染，肿胀严重时用甘露醇有利消肿。术后第2天开始做足趾及股四头肌、小腿三头肌功能锻炼。没有合并韧带损伤者在镇痛下逐步做CPM机功能锻炼，循序渐进。无韧带损伤且内固定牢固时，不用外固定，合并有韧带损伤、骨折粉碎严重、内固定不是很可靠时用石膏托外固定4～6周。术后12周内扶拐非负重下地行走。
2 结果
本组随访24例中，随访8～26个月，平均14个月。其中有3例发生伤口感染，2例感染后局部伤口渗出，伤口裂开，均有不同程度的骨和内固定物外露，经局部皮瓣、腓肠肌转移修复而愈;创伤性关节炎1例，其中1例为术后骨折块较术中下沉致关节面不平，2例为原发性损伤严重或骨折复位不佳;3例出现膝关节不稳，表现为侧方加压试验或抽屉试验阳性，临床表现为患膝无力。按照马元璋评价标准［1］:优:关节无疼痛或偶有疼痛，行走正常，膝关节伸屈活动无受限，肌力5级，无肌萎缩，关节无异常侧向活动，无内外翻，12例;良:关节轻度疼痛，步态正常伸直无受限，屈曲受限<30°，肌力5级，轻度肌萎缩，关节有轻度侧向异常活动，内外翻<5°，9例;可:关节轻度疼痛，步态稍异常，伸屈<10°，屈曲达90°，肌力达4级，有较明显肌萎缩，关节轻度侧向活动，内外翻<10°，3例;差:达不到可的标准，2例。优良率81%。
3 讨论
胫骨平台骨折属于关节内骨折，复位要求较一般骨折为高。治疗的目的及原则包括:使塌陷及劈裂的骨折片复位，恢复膝关节面的平整，纠正膝外或内翻畸形，减少创伤性关节炎的发生;早活动关节，预防或减少粘连发生［2］。对关节面塌陷超过2 mm应切开复位内固定。治疗过程中未能解剖复位、有效地固定而影响膝关节早期功能锻炼是影响治疗效果的重要原因。由于胫骨平台骨折多是高能量的损伤，而且往往涉及膝关节内很多解剖复杂的重要组织，同时早期局部剧烈疼痛和医疗条件等问题，准确、全面的诊断存在一定的困难，治疗过程中也容易忽略一些重要组织的相关处理，从而也成为影响疗效的重要因素。对有条件者术前做膝关节MRI检查对全面准确诊断很有帮助。因此，很有必要对其手术时机选择、手术处理、合并症的处理、术后的恢复指导进行相关探讨。
3.1 手术时机选择 对于闭合性骨折的手术时间应选在伤后第1天（此时局部肿胀还不严重），或伤后7天左右（此时局部肿胀有所消退）。尽量避免在肿胀高峰期时（一般与伤后3～5天）手术，肿胀高峰时局部反应容易致张力性水疱，若合并有张力性水疱等局部皮肤条件不佳则禁止做开放手术，否则伤口感染的可能性显著增加。胫骨平台前、侧方为皮肤包绕缺乏肌肉组织，局部抗感染能力差，伤口一旦感染则累及骨骼、内固定物，兼之内固定物作为异物对周围的刺激作用使伤口难以愈合，骨骼和内固定物外露使治疗变得复杂的同时也影响治疗效果。本组中3例伤口感染有2例是闭合性骨折在局部皮肤条件不好的情况下进行手术，术后感染出现骨、内固定物外露。因此手术时间一般在伤后2周内进行，否则骨折难以整复。本组中有1例为陈旧性骨折，于伤后3周才手术，手术整复不佳。对开放性骨折，应急诊手术，不急诊处理伤口其感染的可能性大大增加，开放性骨折创口小，软组织损伤不严重，考虑清创后可以一期闭合伤口时可同时做内固定。软组织损伤严重，清创后不能一期闭合创面时，可延期做骨折手术。
3.2 手术处理 手术中必须清楚、充分地显露胫骨平台关节面，对合并有膝关节其他重要组织损伤时可以延长或加用其他切口以有效暴露。手术中应准确地将骨折片复位，重新恢复胫骨的对线、恢复关节面的平整是避免日后发生创伤性关节炎的重要措施。骨折面有塌陷时必须将其充分撬起，并清除骨折端大的碎片以免影响复位。尽可能达到坚强的内固定，单纯的拉力螺钉难以对剪应力提供足够的稳定，用以起支撑作用的钢板不仅可以支撑骨皮质，而且也可以固定钢板近端的螺丝钉。对移位明显的骨折尽量使用支撑钢板，这样可以牢固固定，防止胫骨平台塌陷，早期功能活动。钢板必须有精确的塑形，达到与胫骨骨皮质紧贴，有效固定骨折，塑形不好的钢板可能会顶压胫前的皮肤，日后活动膝关节时引起局部皮肤因压迫而坏死、破溃。对复位后有缺损的骨折需一期植入自体松质骨有利骨折的愈合又可支撑骨折片，防止骨折片再次塌陷。本组中有2例术后出现骨折片较术中下沉，引起创伤性关节炎，2例术前骨折片已有明显的塌陷，手术时没有植骨填充缺损，骨折块则在术后逐渐出现塌陷。胫骨平台内、外髁都有骨折时，同时用两切口显露两侧钢板或松质骨螺钉固定。
3.3 合并症的处理 这类骨折应注意有无合并膝关节内的重要组织损伤，不能只看到X线片的“骨折”，就单纯地做出“骨折”的诊断。术前没有做膝关节MRI检查的，由于骨折后患肢肿胀、剧烈疼痛因素难以做物理检查，因而术中应充分考虑到损伤韧带、半月板的可能，如遗留这些损伤没有早期处理将给后期处理带来很大的麻烦，且后期处理的效果远没有早期处理好。容易发生膝关节不稳、创伤性关节炎、膝关节退行性变。怀疑有这些软组织损伤时应扩大切口或另取切口充分显露。内外侧韧带断裂应一期缝合修复，前交叉韧带断裂缝合后加用钢丝抽出减张。由于韧带作用力所致胫骨髁间棘骨折，应用钢丝将其固定，如移位小可不做固定。撕裂的半月板可缝合或将撕裂部分修剪避免关节内有游离体。对合并骨筋膜室综合征的损伤应早期切开减压防止肌肉坏死。术后伤口感染出现钢板、骨外露多需要用腓肠肌、局部皮瓣覆盖修复。
3.4 术后恢复的指导 骨折固定可靠且没有合并其他损伤时应早期做膝关节伸屈活动功能锻炼，防止关节粘连及僵硬，有利于其功能早日恢复。使用CPM机无疑有益膝关节早期功能恢复。内固定不牢、骨折粉碎严重、外固定时间长者必然影响关节功能恢复。有合并韧带损伤需根据具体的情况而定，一般用石膏托固定4～6周，固定期间应加强股四头肌功能锻炼减轻膝内粘连，拆除外固定积极做膝关节的伸屈功能锻炼。但一般胫骨平台骨折完全负重要3个月，负重过早可能使骨折片塌陷、移位致不良后果，本组病例中有如此的经验教训。
【参考文献】
1 马元璋.关节骨折.上海:上海科学技术出版社，1992，120.
2 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1993，686.
作者单位：155800 黑龙江双鸭山，友谊县人民医院骨科