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【摘要】 目的 探讨有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折的临床效果。方法 对40例胫骨Pilon骨折行克氏针、螺钉、可吸收螺钉有限内固定结合T形外固定支架。40例骨折中开放性骨折18例，闭合性骨折22例。结果 40例随访中伤口Ⅰ期愈合32例，Ⅱ期愈合8例，骨折在一年内全部愈合。按Teeny方法评价优14例，良22例，可3例，差1例。结论 有限内固定结合外固定架固定治疗开放性胫骨Pilon骨折，疗效确切，对软组织干扰小，可减少并发症和致残率。
【关键词】 Pilon骨折；有限内固定；T形外固定架
我院作为綦南地区的大型综合性医院每年要收治大量的煤矿创伤、车祸，以及工地事故患者。而胫骨Pilon骨折占其中很大一部分，本文统计了2005~2007年我院治疗的40例Pilon骨折患者，治疗效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例，男32例，女8例，年龄17～55岁。左侧21例，右侧19例；开放性骨折30例，闭合性10例。2例腓骨骨折，时间30 min～8 h。根据Ruedi-Allgouer骨折分型方法［1］，Ⅰ型4例，Ⅱ型24例，Ⅲ型12例。开放性骨折按Guslilo分型［2］:Ⅰ度14例，Ⅱ度10例，Ⅲ度16例。
1.2 术前准备 对于开放性骨折均常规X线正侧位片，必要时CT检查及三维重建，选择克氏针、螺钉及单臂方向关节的T形外固定架及直径4 mm半螺纹固定针。对于闭合性骨折术前均需行跟骨牵引，这对于手术中尽量减少软组织损伤，减少术后并发症十分必要。如术前牵引不够，则术中反复复位，加重软组织的损伤，同时亦可能需要做更大的切开，以显露骨折。
1.3 治疗方法 对于开放性骨折：彻底清创后，先行小腿右外侧切口行腓骨开放复位，并视骨折类型行1/3半管形钢板或克氏针固定，恢复腓骨的长度，胫骨下端视伤口情况扩创或另做切口，尽量使两切口距离大于6 cm，整复骨折和关节面后采用螺丝钉、克氏针固定，一般用1~3枚螺钉或者克氏针固定骨折，在条件允许情况下应用越少的内固定越好。骨缺损视创面软组织情况，Ⅰ期或Ⅱ期植骨，尽可能Ⅰ期修复创面，必要时行旋转或游离皮瓣覆盖伤口，C臂透视满意后行T形外固定架超踝关节固定（固定踝骨节于功能位）。常规使用抗生素7天～3周。对于闭合性骨折：术前充分的牵引已使骨折基本复位，手术可在胫骨的内侧和前侧做小切口（如有需要也可在后侧做小切口），显露骨折后轻轻撬拨骨折复位后，一般用1~3枚螺钉或者克氏针固定骨折。然后腓骨开放复位，并视骨折类型行1/3半管形钢板或克氏针固定，恢复腓骨的长度。如遇胫骨塌陷厉害的，复位后可以植骨处理。C臂透视复位满意后行T形外固定架超踝关节固定。
2 结果
40例病人随访时间6个月～3年，骨折全部骨性愈合。Ⅱ型骨折解剖复位24例，Ⅲ型骨折解剖复位10例。伤口Ⅰ期愈合36例，Ⅱ期愈合4例。最长换药时间4周。治疗效果评价参照Jeeny 等踝关节功能评分系统，从疼痛、步态、踝关节活动度等方面进行评分：优14例，良20例，可4例，差2例。
3 讨论
胫骨远端软组织覆盖少、血供差，开放性骨折后骨及软组织损伤大，加上不同程度的污染等。如采用传统的钢板内固定，广泛剥离皮肤皮下及骨膜，将导致损伤进一步加重，增加感染发生率，影响软组织及骨的重修，增加创伤性骨髓炎和骨不愈合的发生率。即使是闭合性骨折，如采用传统的切开复位钢板内固定，同样存在剥离广泛、组织损伤大、术后切口出问题几率大、骨折愈合后需再次广泛切开取出的弊病［3］。而且国产的解剖型钢板存在厚度大、摆放不易，以及和骨折不匹配等问题。而进口钢板费用贵，病人承受不易，极大地增加了医疗费用。而外固定支架具有操作简单、安全、创伤小、可调节复位，可早期功能锻炼，而有限内固定通过小切口，借助克氏针螺钉行关节面的复位固定，内固定物有限，既可达到关节内骨折解剖复位，实现骨折加压，又有利于创面及骨折的愈合。此方法固定可靠，可早期扶拐下床活动及保护下肢功能锻炼，有利于关节软骨的营养及踝穴的模压，降低晚期创伤性关节炎的发生率。超关节功能位固定也有利于受损关节囊及韧带的功能重建，防止晚期不稳定的发生［4］。笔者认为有限内固定结合外固定的混合固定方式是目前治疗胫骨Pilon骨折疗效佳、并发症低的最佳方法之一。
【参考文献】
1 任继鑫，刘智.复杂Pilon骨折治疗方法的选择.中华创伤骨科杂志，2005，7（3）：221-224.
2 张伯锋，李衡，李增利，等.超踝关节可动外固定架治疗严重粉碎和开放性Pilon骨折初步报告.中华骨科杂志，2003，4（23）：220-222.
3 Teeny SM，Wiss DA.Open reduction and internel fixation of tibia plafond fractures:Variables Contributing to poor results and complications.Clin Orthop，1993，292:108-117.
4 Anglen JO.Eavly outcome of hybriu external fixation for fracture of the distal tibia.J Orthop Trauma，1999，13:92-97.
作者单位：401445 重庆，重庆松藻煤电公司总医院外科