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【摘要】 目的 探讨钩钢板治疗锁骨外端骨折合并肩锁关节脱位的疗效。方法 对2006年9月至2008年3月采用切开复位钩钢板内固定治疗锁骨外端骨折合并肩锁关节脱位31例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 随访8～16个月，27例肩关节活动恢复正常，3例肩关节外展功能受限（<90°），1例因疼痛剧烈而于术后2周改Bosworth手术。 结论 钩钢板治疗锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位固定可靠，手术操作简单，术后功能恢复优良，但需严格把握钩钢板适用范围，以达最佳疗效。
【关键词】 锁骨骨折;肩锁关节脱位;钩钢板固定
锁骨骨折合并肩锁关节脱位是临床常见的一种创伤，各种年龄均可发生，多见于青壮年，常由直接暴力所致［1］。2006年9月至2008年3月，我们对31例患者采用切开复位钩钢板内固定治疗，对疗效进行了随访，并对随访资料做了初步回顾性研究，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例患者中，男24例，女7例；年龄17～52岁，平均36.2岁；车祸伤16例，摔伤11例，砸伤4例；根据术中探查结果，锁骨外端骨折线在喙锁韧带外侧者24例，骨折线在喙锁韧带内侧者6例，粉碎性骨折1例。
1.2 症状与体征及X线检查 均有外伤史，患肩肿胀、疼痛，伤肢外展或上举均较困难，活动时局部疼痛加剧；检查见患肩局部高起，与健侧对比明显，局部可触及凹陷，肩端关节松动；X线照片可明显显示锁骨外端向上移位。
1.3 手术方法 患者取仰卧位，麻醉满意后伤肩垫高，沿锁骨外段并绕过肩峰做切口，暴露锁骨远端及肩锁关节，清除关节内淤血及碎骨片等组织，将上臂向上并同时向下压患者锁骨外端使骨折及肩锁关节复位，克氏针临时固定，根据骨折情况选取适当长度钩钢板并预弯塑形，钢板钩插入肩峰下，钢板与锁骨面贴合螺钉固定，修复肩锁、喙锁韧带及肩锁关节囊，去除克氏针并关闭切口。
1.4 术后处理 术后前臂吊带悬吊伤肢，2～3周内钟摆活动练习，4～6周主动活动练习，3～5个月逐渐进行体力劳动和从事接触性体育项目。
2 结果
31例患者术后获8～16个月随访，骨折愈合时间为10～15周（平均12.6周），27例肩关节活动恢复正常，3例肩关节外展功能受限（<90°），1例因疼痛剧烈、活动受限而于术后2周改Bosworth手术，疼痛缓解。所有患者目前均已去除内固定，无再脱位及患肩畸形，二次手术患者肩关节外展明显受限（<70°）。根据肩关节功能、活动范围、疼痛程度，采用Neer标准进行评分：优23例，良4例，可3例，差1例，优良率87% 。
3 讨论
3.1 损伤原因及机制 摔倒时上臂外展和直接暴力是锁骨骨折最常见的原因，在胸锁关节完整的情况下，整个肩和肩胛骨的暴力指向后方，第一肋骨成为锁骨的支点而造成锁骨骨折；肩锁关节的稳定性靠关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带的维持作用，当暴力冲击于肩的顶部或跌倒时肩部着地，如仅关节囊及肩锁韧带破裂而喙锁韧带完整，锁骨外端向上移位，为半脱位，如还伴有喙锁韧带断裂，锁骨外端与肩峰完全分离，即为完全脱位。
3.2 应用解剖 锁骨呈“S”状弯曲，外端曲度凸向后侧，占全长1/4～1/3，前缘锐薄凹陷，为直接暴力时骨折好发部位，有喙锁韧带、肩锁韧带附着，与肩峰形成肩锁关节，其稳定靠下列结构： （1）关节囊及其加厚形成的肩锁韧带； （2）三角肌及斜方肌的腱性附着； （3）喙锁韧带的锥状韧带及斜方韧带，如两韧带完全断裂则引起肩锁关节完全脱位。肩关节外展受喙锁韧带特别是锥状韧带限制，钟摆样活动受肩锁关节囊、肩锁韧带和喙锁韧带限制［2］。肩锁关节完全脱位时，仅修复喙锁韧带并不能防止前后不稳，必须同时修复关节囊、肩锁韧带，切除撕裂的关节盘。
3.3 治疗方法
3.3.1 术式 对于Ⅱ型、Ⅲ型锁骨远端骨折同时合并肩锁关节脱位（ Tossy Ⅲ型），尤其是难复性脱位，保守治疗效果差，是手术治疗的适应证［3］，目前常用的手术方式有如下几种： （1）经肩峰使用克氏针（最好带螺纹）固定，以维持脱位及骨折复位，同时修复喙锁及肩锁韧带； （2）同法克氏针维持固定，同时行喙肩韧带转位重建及加强喙锁韧带或利用阔筋膜重建喙锁韧带；（3）Bosworth手术，使用接骨板固定锁骨骨折时经接骨板孔用加压螺钉自锁骨向喙突基底垂直固定； （4）锁骨远端切除手术； （5）目前流行的锁骨钩钢板固定，钢板钩插入肩峰下形成杠杆作用以复位肩锁关节脱位，钢板与锁骨面贴合旋入螺钉以固定骨折。
3.3.2 疗效分析 肩锁关节是活动关节，可做外展、内收、旋前、旋后和钟摆样运动，关节内可有关节盘，所以固定时应尽量避免内固定物穿过关节面，以免破坏关节面或损伤关节盘而引起创伤性关节炎致肩锁关节活动受限。前面所述术式各有优缺点，前两种方法虽可使骨折及脱位达解剖复位，但克氏针穿过关节面仍影响了关节功能及早期功能锻炼；Bosworth手术虽然避免了对肩锁关节面的损伤，但去除内固定后易发生再脱位；锁骨远端切除则会影响三角肌及斜方肌附着点，导致肌力减弱；锁骨钩钢板在本组病例治疗中虽然取得了良好效果，优良率达87%，但仍有3例术后肩关节外展受限（<90°）为9.7%，1例手术失败而改用其他术式，占3.2%，究其原因，笔者认为有如下几点： （1）钩钢板的钩突部分较克氏针更粗，插如肩峰下时更易损伤肩锁关节面； （2）钩钢板纠正脱位主要依靠杠杆橇力，容易使肩锁关节面承受较大压力而引起疼痛； （3）钩钢板钩突破坏关节盘或刺激肩峰下滑膜囊致增生变厚，引起创伤性关节炎或肩峰下撞击，从而影响肩关节活动；（4）钩钢板钩突影响肩锁韧带修复，导致肩锁关节前后不稳； （5）手术失败1例则因为钢板钩插入过深，刺激肩关节盂而致剧烈疼痛。
总之，运用钩钢板内固定治疗锁骨外端骨折合并肩锁关节脱位，固定可靠，操作简单，效果良好，但要严格掌握适应证，对骨折线在喙锁韧带内侧者，因锁骨远端骨折块相对较大，可采用Bosworth手术等方法，尽量减少对肩锁关节的影响；骨折线在喙锁韧带外侧者锁骨远端骨折块较小，应首选钩钢板以达到复位及坚强固定；对粉碎性骨折，还可选用小“T”形接骨板或重建钢板结合拉力螺钉等技术；同时，术后早期进行功能锻炼，防止肩关节周围黏连，尽可能恢复肩关节正常功能，力争达到最佳疗效。
【参考文献】
1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学，第2版.北京：人民军医出版社，1995，405.
2 郭世绂.骨科临床解剖学. 济南：山东科学技术出版社，2000，467-469.
3 鲁迪（瑞士）， 墨菲（英国）（编）.王满宜（译）.骨折治疗的AO原则. 北京：华夏出版社，2003，263-266.
（本文编辑：宋 青）
作者单位：730000 甘肃，兰州市第一人民医院骨科