有限切开复位内固定治疗跟骨粉碎性骨折

【关键词】  跟骨骨折;有限切开;复位;内固定

跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤，大多数骨折累及距下关节，属于关节内骨折。目前，手术治疗跟骨粉碎性骨折以成为共识[1]。2007年3月至2009年12月我科共收治32例跟骨粉碎性骨折均采用有限切开复位克氏针内固定，效果满意。现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组32例，男24例，女8例，年龄18~56岁。致伤原因：坠落伤21例，车祸11例。合并伤：胸腰椎骨折12例，四肢骨折9例。所有患者术前均行跟骨侧位、轴位的X线检查，Bohler角0°~15°，Gissane角89°~100°。术前均采用冰袋冷敷，一般在伤后3天内手术，均采用跟骨外侧有限切开克氏针内固定，其中自体髂骨植骨24例。

　　1.2 手术方法 采用腰麻或硬膜外麻醉，仰卧位。采用跟骨外侧L形切口，经贴跟骨外侧壁进行骨膜下剥离。将腓骨长短肌及筋膜皮瓣一起牵向上方，完全暴露跟骨外侧，掀起跟骨外侧骨片，充分显露跟距后关节面，撬拨塌陷的跟距后关节面，骨缺损处取自体髂骨植入，直视下自跟骨结节经跟距后关节面钉入1~2枚克氏针进入距骨，自跟骨结节由后向前钉入1枚克氏针固定跟骨前方骨块，术中透视可见塌陷的后关节面已完全复位，距下关节面恢复对称、均匀的关节间隙，Bohler角、Gissane角恢复正常。冲洗切口，放置引流条，逐层缝合切口，加压包扎。术后应用抗生素4~5天，患肢抬高，无需石膏固定，早期功能锻炼，术后12周拔除克氏针，逐步负重行走。

　　2 结果

　　本组32例获得随访，平均16个月。Bohler角术前平均10°，术后平均30°，Gissane角术前平均95°，术后平均116°。按Maryland足部评分系统[2]评价术后功能：优20例，良15例，可4例，优良率91.2%。

　　3 讨论

　　跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤，大多数骨折累及距下关节，属于关节内骨折。跟骨关节内骨折手术治疗可使跟骨形态和力线恢复正常，距下关节面解剖复位，可靠的内固定允许患者早期功能锻炼，减少跟骨关节内骨折并发症的发生。大量病例随访结果显示切开复位内固定治疗跟骨骨折，其临床疗效明显优于非手术治疗[3]。手术固定一般采用钢板或克氏针。钢板内固定骨折坚强可靠，但手术创伤大，钢板为较大异物，手术剥离骨膜多，且需二次手术取出。跟骨外侧缺少有弹性的软组织，植入钢板可引起切口张力高，容易发生皮肤坏死和切口感染。跟骨的距下关节面分为前、中、后三个关节，其中起主要承重的关节面是距下后关节，因此，固定跟骨的距下后关节面即可达到可靠固定的目的。我科采用有限切开复位克氏针内固定治疗跟骨粉碎性骨折具有以下优点：创伤小、操作简单、固定可靠、无须二次手术。

　　Bohler角、Gissane角、跟骨宽度的变化是判断跟骨骨折程度及预后的重要指标。跟骨骨折大部分为关节内骨折，其主要由于垂直压缩应力引起，导致跟骨高度丧失、宽度增加及距下关节面破坏，X线表现为Bohler角、Gissane角减小。取得良好疗效的关键是距下关节面恢复，跟骨高度、Bohler角、Gissane角恢复正常[4]。因此，我们术中充分显露跟距后关节面，撬拨塌陷的跟距后关节面，骨缺损处取自体髂骨植入，并用克氏针固定距下后关节面。

　　术中及术后应注意的事项：(1)手术切口采用外侧L切口，转角圆钝，足部切口位于足背和足底皮肤交界处;(2)皮肤和皮下组织应全层切开，在骨膜下剥离;(3)跟骨是松质骨，植骨既可促进骨折愈合，又可防止关节面塌陷;(4)跟骨出血较多，应常规放置皮片引流;(5)术后加压包扎，冰袋冷敷。

【参考文献】
  　　1 黄建华，张明贵，丁浩，等.手术治疗跟骨关节内骨折.临床骨科杂志，2000，3(3)：205-206.

　　2 Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operaitive treatment in 120 displaced intraarticular calcancal fracrures.Results using a prognostic computed tomographyscan classification.Clin Orthop，1993，290：87.

　　3 严盈奇，龚逐良，戴加平.AO跟骨钛钢板治疗移位关节内跟骨骨折.骨与关节损伤杂志，2004，19(3)：205.

　　4 唐坚，陈永胜，孙月华，等.延长的外侧入路治疗跟骨关节内骨折.临床骨科杂志，2002，5(3)：203-205.