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【摘要】 目的 两种手术入路治疗后踝骨折的方法和体会。方法 对37例合并后踝骨折的踝关节损伤经后外侧或前侧入路行内固定的患者资料进行回顾性分析。结果 进行随访时间12个月至5年，26例采用后外侧入路手术的患者均骨折解剖复位、一期愈合，按美国足踝外科学会(AO.FAS)评定标准，优良率100%。结论 后外侧入路治疗踝关节骨折术中可充分暴露术野，易于手术操作。
【关键词】 踝关节;后踝;后外侧入路;内固定
踝关节损伤是骨伤科临床上最常见的骨与关节损伤之一，其中大多数合并后踝骨折，早期处理不当，可导致肢体的严重病残，而目前对后踝骨折的治疗方法不太令人满意。自2005年1月-2010年1月，笔者采用后外侧入路手术者26例,前侧入路手术11例。现报告如下。
1 一般资料
本组37例，男25例，女12例;年龄21～74岁，平均29岁。致伤原因：车祸伤26例，高处坠落伤7例，滑倒跌伤4例。按踝关节骨折的AO分型[1]：A3型11例，B3型14例，C2型12例。
2 治疗方法
2.1 术前处置
伤后12h急诊手术20例，伤后48h内手术6例，另外11例伤处肿胀严重，给予伤处冷敷、制动，依肿胀消退情况7～10天后择期手术。术前常规摄踝关节正、侧位X线片，必要时行踝关节三维CT检查。
2.2 手术方法
其中26例患者行后外侧入路：患者侧卧位，在外踝后缘和跟腱外侧缘之间做长约10cm的纵行切口，浅层注意保护小隐静脉和腓肠神经，界面位于腓骨短肌和拇长屈肌之间，进一步沿其间隙解剖，自腓骨骨折处掀起腓骨远端，探查胫骨后唇骨折块及关节面，巾钳牵引矫正移位，使骨折达解剖复位，此时可应用2枚克氏针由后向前打入，既能临时固定骨折、维持复位，又便于拧入1～2枚空心拉力螺钉固定后踝骨折块。然后用1/3管形或腓骨远端支持接骨板固定腓骨骨折。固定时根据后方骨块移位借用外踝或内踝切口进行骨折复位及内固定操作，骨折复位均可在直视下解剖复位。为进一步证实，行C型臂透视。术中应特别注意螺钉既不可进入外踝与距骨之间关节面，亦不可过于向内侧倾斜(否则在接下来固定内踝骨折时可能会阻挡其钉道)。
另外11例患者行前侧入路：患者仰卧位，用前内侧或前外侧切口(内踝骨折严重或后踝骨折块偏向内侧者采用前内侧切口，外踝骨折严重或后踝骨折块偏向外侧者采用前外侧切口)，逐层切开至踝关节前侧，再横行切开踝关节前侧关节囊等软组织，沿前内侧或前外侧切口可以显露胫骨远端前侧的全部关节面。借助于踝关节后侧关节囊及附着于胫骨远端后缘与距骨后突之间纤维韧带的完整性，牵拉使其紧张，带动后踝骨折块向远端前侧移位，此时后踝骨折块由于软组织的牵拉，一般已经复位。C型臂透视证实复位满意后，维持踝关节90°位，拉力螺钉固定。
2.3 术后处理
术后行石膏固定，给以抗生素预防感染。早期行功能锻炼，拆除石膏后加强踝关节主被动功能锻炼。
3 结果
3.1 疗效标准
采用美国足踝矫形协会推荐的足踝评分标准(AOFAS)，满分100分，分值越高代表足踝关节功能、状态越好。优：90～100分;良：80～89分;可70～79分;差小于69分。
3.2 疗效评定结果
按美国足踝外科学会(AOFAS)评定标准，对以上37位患者进行随访，时间为12个月至5年。26例采用后外侧入路手术的患者均达解剖复位、一期愈合，优良率100%;另外11例采用前侧入路手术的患者中，AOFAS评分优8例，良2例，可1例，差0例。优良率90.9%。37例骨折均于3个月内达骨性愈合，无1例出现延迟愈合及不愈合。
4 讨论
踝关节骨折较为多见，无论在日常生活中或运动场上均易发生。有统计踝部骨折加上踝部韧带损伤，占全身损伤的4%～5%。临床症状有踝部剧烈疼痛、畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患者不能行走，严重时足部出现循环障碍。一般情况下，踝关节正侧位X线片，即可得到正确的诊断和分类分型。必要时行踝关节三维CT扫描，以免漏诊。诊断时，应根据外伤史、临床症状、X线片或CT显示的骨折类型，分析造成损伤的机制。
踝关节是一个负重关节[2]，要承受很大的负荷。踝关节骨折是关节内骨折，必须解剖复位，关节面任何轻微不平或踝穴的增宽与变窄，都可使关节内压力增高，软骨面液体渗出，关节滑液流动障碍，软骨层破坏，引起创伤性关节炎。所以精确的解剖复位、坚强的内固定以及功能锻炼是治疗踝关节骨折、最大限度恢复踝关节功能并减少并发症的关键所在。目前，对于不稳定的踝关节骨折行切开复位内固定已成为国内外大多数学者的共识。不稳定的踝关节骨折的手术原则：(1)踝穴要求解剖复位;(2)内固定必须坚强，以便早期功能锻炼;(3)需彻底清除关节内骨与软骨碎片;(4)如决定手术应尽早实施，如果延迟，尤其在多次手法操作之后再行手术，关节面不易对位。因此笔者认为：任何不稳定的踝关节骨折，排除手术禁忌后均应积极、尽早手术治疗。
踝关节骨折治疗中较困难的是后踝骨折的处理，后踝骨折块的解剖复位可以极大地改善治疗结果并可以有效地降低创伤性关节炎的发生率。后踝骨折可导致踝关节内接触力中心向前和内侧移动，并使其在运动时承受巨大接触应力，从而引起踝关节创伤性关节炎[3]。以往后踝骨折块超过胫骨远端关节面25%或移位超过2mm，应切开复位内固定。但若骨折块小于胫骨远端关节面25%未做固定时，由于距骨在关节内的活动可撞击胫骨后唇及骨折块，造成骨折移位。Webet等[4]指出小于25%的后踝骨折亦可以导致距骨向后半脱位，而这种半脱位必须纠正。因此笔者认为后踝骨折指征应放宽，对于后踝骨折大于胫骨远段关节面10%以上或有移位者均应给予妥善合适的固定。
后外侧入路可以通过单一切口同时固定外踝和后踝2处骨折。术中必须仔细解剖辨认清楚腓骨长、短肌与长屈肌之间的间隙，正确进入该间隙就可以比较容易地显露后踝和韧带，方便在直视下复位固定和韧带修复，同时降低了血管神经损伤的风险。
综上所述，后外侧入路在治疗踝关节骨折手术中能充分暴露术野，易于操作，可方便复位固定和韧带修复。
【参考文献】
1 荣国威，翟桂华，刘沂，等(译).骨科内固定，第3版.北京：人民卫生出版社，1995：413-423.
2 苗华，周建生.骨科手术入路解剖学.合肥：安徽科学技术出版社，2008:467-523.
3 Lee YS，Htmng CC，Chen CN，et al.Operative treatment of dis-placed lateral Malleolar fractures：the Knomles pin technique.Orthop Trauma，2005，19(3)：192-197.
4 Weber M，Ganz R.Fimalleolar fracture with posterolateral subluxa.tion of the talus recongstruction including the posterior malleolus.Foot Ankle Int，2003，24：338-344.