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【摘要】 目的 落实深圳市卫生系统内部分配制度改革政策，探索提高医疗质量、服务态度和控制医疗费用的有效措施。方法 制订落实医疗质量、医疗费用控制目标，提出实现目标与分配制度相关联的要求和奖惩措施，定期检查、总结和改进。结果 医疗质量、服务态度获得进一步提高，实现了控制医疗费用的目标。结论 深化医院内部分配制度改革，有利于促进医疗质量提高和控制医疗费用不合理增长。
【关键词】 医疗质量；分配改革；医疗费用控制
Investigation for deepening reform of distribution in hospital
Xueyun Wu
Abstract OBJECTIVE To carry out the reform of distribution policy of Shenzhen Health Bureau.To investigate into the effective measures to improve the quality of medicine and service,to control the medical expenses.METHODS To set up the goal of improvement the quality of medicine and the control of medical expenses,to raise the rule for carrying out the goal to give bonus or punish,to examine,to sum up and to improve periodically.RESULTS To get further improvement of medical quality and service,to carry out the goal of medical expense control,and to improve the satisfaction of patient.CONCLUSION To deepen the reform of distribution in the hospital,it is effective in the improvement of medical quality and the control of medical expenses.
Key words medical quality;reform of distribution;control of medical expense
Shenzhen Eye Hospital,Jinan University,Shenzhen 518021,China
Correspondence to:Xueyun Wu,Email:xueyun81022229@yahoo.com.cn
改革开放三十年，深圳市卫生事业取得了巨大的成就。在没有现成模式，没有成熟经验的基础上，通过实践和理论的不断探索，卫生改革稳步前进，卫生事业得到了迅速的发展［1］。近年来，深圳卫生主管部门针对医疗费不合理增长等突出问题，出台了一系列改革政策，宏观指导和协调各医院积极推行人事、分配制度改革，通过改革不断完善了医疗服务管理，提高了医疗卫生技术水平和服务质量。该政策实施了三年，让我们分享一下医疗机构落实此项措施成功的经验和做法，与此同时，对存在的问题和矛盾进行分析，希望与研究这一制度的同仁共同探讨。
1 政策制定的背景
2005年，哈尔滨、深圳两地天价医疗费案件发生后，深圳市卫生局高度重视，从加强医疗机构经济管理和分配制度改革两方面采取措施，防止和杜绝了多收费、乱收费现象的发生。为此，深圳市卫生局出台了《深圳市卫生系统内部分配管理办法（试行）》，改革内部分配机制，切断科室经济收入与医务人员奖金分配关系。与此同时，下达了《关于2006年度内部控制指标的通知》，双管齐下，遏制了医疗费用不合理增长的势头。
2 改革的主要内容
2006年和2008年出台了《关于加强深圳市卫生系统内部分配管理办法的通知》、《关于下达2006年内部分配控制指标的通知》和《关于下达2008年度内部分配人员费用占业务支出控制比例的通知》。此项改革主要内容是根据各单位的实际情况，明确规定了“每门诊人次平均费用”、“每住院人次平均费用”（以下简称“两费”）和“人员费用占业务支出比例”的控制标准，并实行按支出提取奖金总额的办法，与医疗质量、工作量、医德医风、社会效益考核结果挂钩，药品收入结余不参与内部分配；收支平衡、略有节余；“两费”零增长；严格人员费用占支出比例；足额提取修购等专用基金。对凡没有达到控制指标的，依次调减绩效工资、工作津贴、补贴。
3 方法
为贯彻落实以上改革精神，卫生系统内的单位纷纷投身于改革的浪潮中，其中，作为深圳市唯一一家市属眼科专科医院，深圳市眼科医院重新修改和调整了《绩效工资分配方案》，把卫生局下达的改革内容作为调整的主要内容。具体做法如下。
3.1 加大了宏观调控力度，严把指标控制关 首先，制订了《分配管理方法》，规定绩效工资发放程序，明确各责任部门在指标控制中的职责，并实行责任追究办法。要求当月绩效工资核算前，由财务科根据全院业务收入情况和人员费用占业务支出的比例，核定当月全院绩效工资可用额度，报院长审批。通过这样，在绩效工资发放前，主管院领导能够做到心中有数，并亲自把好指标控制关。
3.2 加大奖惩力度，全员参与，共同把关 结合医院的实际情况，制订了《指标控制奖罚条例》，将人员费用占业务支出比例分解到全院各个科室，与各科室绩效工资挂钩，超标者扣发科室绩效工资。奖惩条例规定：人员费用比例每降低2%，奖励科室绩效工资总额的1%；超标每增长2%，扣罚绩效工资1%，以此类推。医院人员费用总指标与所有职能部门挂钩，科室人员费用指标与科室挂钩。这种与绩效工资直接挂钩的方法，起到立竿见影的功效，那些收入少、人头费却不低的科室终于触到痛处，通过此强硬措施，希望全员动员起来，人人参与增收节支，同时，希望科室不要整天跟医院要人，造成人浮于事。但是，随着医疗业务的逐年增长和预防保健任务的加重，效益差的科室人头费仍然难于控制。
3.3 把管理权限下放给科室，实行层层落实，形成无缝连接 将“每住院人次平均费用”控制指标与病区和专业组绩效工资挂钩，把它作为综合目标的考核内容，把“每诊疗人次平均费用”与门诊挂钩，把“每住院病人平均药费”、 “每门诊病人平均药费”和“药品占业务收入比例”与药剂科挂钩，同时，下放管理权限给药剂科，由药剂科制定相关管理条例，对超标或违规科室和医生给予扣发绩效工资。
3.4 制定配套政策保航护驾 指标的控制是个过程，其真正的目的是提高医护人员工作积极性的同时降低医疗成本和规范管理。虽然以上措施和手段有效控制了内部分配指标，与此同时也增加了医务人员的工作压力，为此，我们出台了《工作量化奖励条例》等配套制度，实行了以医疗质量、工作数量和服务质量为主的奖惩办法。主要做法：门诊方面，根据挂号类别分成专科门诊、专家门诊、特诊三个级别；根据病种诊断时间将11个专业组分成白内障专业、小儿眼科专业及其他专业三个系列，根据专科级别、专业系列，制订不同的目标任务，再根据技术含量和职业风险拟定不同的分值。出诊医生超额完成规定任务者以递增的形式给予奖励，每增加10个门诊量上浮奖励一个档次，每增长一个档次在原享受分值基础上增加不同的分值。病区方面：根据病种的手术时间、手术难度、技术含量，将眼科手术分成95种手术等级，再根据等级之间的比例制定成分值给予量化奖励。另外，又修改了完善综合目标管理考核方法，将控制指标和医院管理中重点和难点问题列入考核范围。
4 成效
通过这一系列的改革，控制病人费用的制度达到了预期效果，病人费用不单受到控制，而且每门诊和住院病人平均费用明显下降，与2005年对比，眼科医院2006年人均每门诊诊疗人次费用从143元下降到132.8元，下降幅度为7.13%；每门诊人均药费从38元下降到34.6元，下降幅度为8.95%。
5 探讨与对策
控制医疗费政策的实施对成本控制起到很大的作用,但从医疗成本、就医条件、医疗质量这三个角度出发，三者之间存在密切的关系。一般情况下，医疗成本越高，医疗质量也就越高，在维持医疗质量的前提下削减不必要的医疗成本［2］，否则，会影响病人的就医条件。
5.1 均衡医疗成本与医疗质量之间的关系 深圳市医疗机构2005～2007年三年平均药费每门诊人次占门诊诊疗人次费用的40.24%，占平均每出院病人的27.82%，可见，药费在医疗费用中占一定的比例。限制药费占业务支出比例控制了医生诱导需求的同时，难免会忽略病人的疗效和时效，甚至导致“用药过少”现象的可能，给患者造成负面的影响。因此，“医疗成本”控制不能单纯以价格衡量，要多方面考虑，综合平衡医疗成本与医疗质量之间的关系。例如从眼病治疗来看：（1）要考虑药品的浓度、规格。同样一支眼药水，8 ml和5 ml的价格应区别看待。（2）要考虑药效和治疗效果。国外和国内医生开药时考虑因素不一样，国外医生开药时首先考虑的是药效，而国内医生还要考虑价格和病人的承受能力。例如治疗开角型青光眼的药物，国外医生开处方时不考虑价格因素，开药首选拉坦一类药物，因拉坦是一种比较贵的药，它可通过增加葡萄膜、巩膜后引流，降压效果优于其他药物。而国内医生开药时，首选噻吗心安类眼水。（3）要考虑性价比和使用时限，从疾病治愈总费用综合考虑。同理，拉坦一类药，药效维持24 h，每日一次，其他药药效维持8～12 h，每日用2～3次，按均价计算每天费用，拉坦类眼药不比其他眼药贵很多。（4）药品的副作用不容忽视。价格低的药一般情况下其副作用都比较大，主要原因是防腐剂对眼表组织，特别是角膜会产生一定的刺激。
5.2 均衡医疗成本与就医条件之间的关系 控制和削减成本本身并不代表效率的提高和降低，说到底，根本无法据此判定效率的高低［2］。2008年，医疗费用得到有效控制后，改革重点倾向于加大“人员费用占业务支出比例”的控制力度，同时，缩短临聘工与正式工的收入差距。两个指标同时推进，给医院管理者增加了一定的难度和压力。医院在现有资源情况下，只有降低正式工的待遇，才能提高临聘工的待遇，而正式工中基本上以医护人员为主，特别是医疗骨干，因在之前的改革中行政人员已经逐步精简，而且现有行政系列职工数也不多。这些人工作积极性受到冲击，无形中会产生不安定因素，影响工作效率和服务质量，这给管理者造成一定的困惑。近几年来，虽然政府逐年加大文教卫的财政投入，但还不够，总医疗支出占GDP的比例仍然很低。以基本工资为例，政府从来没有支付临聘工的工资，更别说其他待遇，临聘工的工资待遇基本上靠医院自己解决，从行动中就欠缺同工同酬的意识。要解决此问题，仍需靠政府支持，再加大对卫生事业的投入，提高医护人员的待遇和社会地位，持续改善就医条件，而不是单靠政策约束。
5.3 在制定和执行政策的过程中，建立健全制衡机制 人员费用占业务支出比例规定标准是否科学、合理有待探讨。（1）此指标是根据各医疗单位的实际和过往数据而制订，标准无法统一，欠缺公平性。（2）此指标一年一定，根据上一年的工作量情况每年调整一次，但调整后下达到单位的时间滞后，使单位有时措手不及，只能通过6个月后才能平衡。（3）在实际操作中发现有矛盾的地方：如人员费用不变的情况下，业务支出越大，人员费用占业务支出比例越大，引导消费和开支；费用与成本科目的区分不严，有漏洞。因此建议：（1）定指标时，性质相当的医疗机构统一标准，不能因人而异；（2）指标下达要及时，争取在年初1月份下达给各单位，以便单位制定措施；（3）对不合理支出者在院长任期审计时提出批评；（4）费用和支出科目要明确，对违规者加重处罚力度；（5）在制定和执行政策的过程中，加强监督与制衡机制的作用，否则，改革就会昙花一现，无果而终。
6 小结
深圳市卫生系统内部分配指标控制的一系列改革，达到了提高医疗质量，降低医疗费用的目标，减轻了病人的负担，切实解决了病人看病贵的问题。但如何平衡医疗质量、医疗成本和就医条件之间的关系？如何在降低病人医疗费用的前提下提高医疗质量？如何在控制医疗费用的前提下改善就医条件？这是一个复杂的系统工程，这些问题还有待我们在实践中总结经验、不断探索。因此，我们改革的路仍然漫长，仍需要我们扎扎实实地研究，脚踏实地地推进，毫不动摇地坚持，深化改革的基本立场和精神［3］。
【参考文献】
1 江捍平，张丹.深圳市卫生政策研究.北京：人民卫生出版社，2004：109-111.
2 俞炳匡（著）.赵银华（译）.医疗改革的经济学.北京：中信出版社，2008：28，31，41，164.
3 高尚全.毫不动摇地深化分配制度改革.党政干部文摘,2007;4:17.
作者单位：暨南大学深圳市眼科医院，广东深圳