医疗纠纷中的举证责任的分配

【摘要】  　　随着医疗事业的发展和人民权利意识的增强医疗纠纷已经成为全社会的热点话题之一，医疗纠纷诉讼案也呈逐步上升之势。关于医疗纠纷的法律、法规的不断完善。2002年4月1日实行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》和2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》，更将使这一问题在社会生活中受到广泛关注。因为其专业技术性强，故在鉴定与医疗过错责任举证中均存在很大争议。现今医疗纠纷的举证责任有了新的改进，本文就医疗纠纷的举证责任分配谈一谈自己的看法。目前我国医疗纠纷的举证责任为医疗机构举证，也就是所说的举证倒置。这种举证方法在医疗纠纷中越来越表现出它的优势比如举证方式公正、方便举证、医方会更重视举证等。当然从《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的一些条款中也看出，目前就医疗纠纷的举证责任分配还是存在着一些问题。比如举证责任分配不详，举证责任的具体分配方法不明确和证据的鉴定可行性。

【关键词】  医疗纠纷 举证责任 举证责任倒置

　　医患关系是医疗机构与患者及其家属之间因诊疗护理行为产生的权利义务关系，属于一种民事法律关系，医患关系是一种合同关系，即医疗服务合同关系，医疗纠纷就是民事纠纷，总的来说医疗纠纷是要按《中华人民共和国民法通则》来解决的。

　　1 医疗纠纷、举证责任、举证责任倒置的概述

　　1.1 医疗纠纷的概念和特点 医疗纠纷是指发生在医疗卫生，预防保健，医学美容等具有资质的医疗企事业法人或机构中，一方(或多方)当事人认为另一方(或多方)当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方 (或多方)当事人对所争议事实认识不同，相互争执，各执己见的情形 [1] 。医疗纠纷成立的四个要点：(1)特定的医疗服务领域;(2)当事人都是合法民事主体;(3)争议事实是过失行为;(4)过错责任处于特定状态。通过定义我们可以排除如非法行医、利用医疗手段谋杀等行为。也就是说医疗纠纷是特定领域、特定人群、特定状态、特定行为。

　　1.2 医疗纠纷中的举证责任 举证责任是指当事人对自己提出的主张提供证据进行证明的责任，具体而言，举证责任是指在诉讼过程中，当事人为避免对己不利的裁判负有义务向法院提供证据对其主张加以证明，这是行为意义上的举证责任，同时，当主张地实施真伪不明时，当事人必须承担因法院不认可时产生的不利诉讼后果，这是结果意义上的举证责任 [1] 。在现实医疗损害赔偿诉讼中，一方是掌握专门医学知识的医务人员,而另一方却是缺乏相应医学知识的患者,患者明显处于弱者的地位,在此情况下,如果要求患者一方就医方存在过错承担举证责任,患者一方是很难完成的。由于在医疗过程中患者是被动一方，医方是主动一方，而且病历记录治疗过程的原始材料都由医方掌握医方更接近证据所以应由医方进行举证，由医方证明其治疗行为不存在过错。如果不能充分举证，则推定其有过错。为了平衡当事人利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，即不存在医疗过错承担举证责任。根据本项规定我国法院在审理医疗纠纷案件时主要实行举证责任倒置。

　　1.3 举证责任倒置 举证责任倒置是属于举证责任的一种特殊分配方式，是由法律明确规定的。这种情况下，应当按照特定的法律规则来分配举证责任，一般来说按照一般举证原则本应一方当事人举证的部分事实，法律规定由对方当事人来举证，之所以规定特定情况下适用举证责任倒置，是因为举证责任的一般规则偏重于法律规定的外在形式，不能完全顾忌双方当事人的公平正义[1]。故在特殊情况下的侵权，法律参考举证的难易程度，与证据的远近等重要因素，减轻受害一方的举证责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干问题》第4条中明确列举了几种特殊的举证责任倒置情况，其中包括了医疗纠纷案件的举证。并不意味着案件中所有事实均实行倒置，一般来说倒置的部分是所涉及的案件事实的主要部分或一部分，原告也必须对某些事实承担举证责任。综上举证责任倒置具有三个特点: (1)举证责任倒置是指提出主张的一方或称为积极主张的一方就某种事由(过错或因果关系等问题)的存在不负担举证责任;(2)反对一方应当就某种事由的存在或不存在负担举证责任;(3)反对的一方如果其无法加以证明，则可能承担败诉的法律后果。医疗纠纷赔偿案中，医疗损害责任的构成要件包括损害事实，医疗过失及损失事实与过失之间的因果关系。对于三个构成要件的举证分配是不同的。

　　2 我国举证责任的分配我国法院比较常见的举证责任分配如下。

　　2.1 患方的举证责任 受害人(患者或其法定代表人)的举证责任，在医疗行为引起的侵权诉讼中，受害人应当就自己受损害的事实和接受过医疗的事实承担举证责任，损害包括病员生命和健康的损害，患者本人及其亲属的财产损害和精神损害。证明患者与医疗机构之间存在医患关系以及损害事实的存在。病历、挂号费收据、住院清单、检查报告单、鉴定结果等证据证实存在医患关系和损害后果。有时还要举证证明医疗机构存在涂改，伪造病历等情况，但要有证据证明，不能凭空叙述，而无证据支持。在医疗纠纷中就医疗损害事实，患方还应提供以下赔偿的常用证据：医疗费、残疾生活补助费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、营养费等。

　　2.2 医疗机构的举证责任 医疗机构的举证责任为，病员的损害结果，与医疗机构的医疗行为之间不存在因果关系。侵权责任中的因果关系是指违法行为。与损害结果之间的因果关系在多数案件中，医疗行为与病员损害之间的因果关系比较明确。但在一些疑难、复杂的医疗纠纷中必须经过专门技术鉴定方可确定因果关系，医疗机构不存在过错。如果要免除自己承担的侵权责任就要证明自己在诊疗过程中不存在医疗过错，有的学者在这方面已经做了一些探索和研究，是值得借鉴和参考的。他们认为，医疗机构证明自己没有医疗过错的途径主要表现为：(1)损害结果属于医疗意外。(2)出现了难以预料的并发症，这种“并发症”必须是难以预料和难以避免时，才可以成为免责条件。(3)病员及其家属不配合治疗。如果病员及其家属不配合治疗是造成损害后果的全部原因，则可以免除医疗机构的赔偿责任。病员及其家属不配合治疗只是损害后果出现的原因之一，医疗机构也有过失时，应依过失相抵原则，由双方分担责任。在医疗纠纷中医疗机构需要提供的常用证据有：(1)物证，医疗纠纷案件中的物证主要是指医疗工作中的治疗用具，比如注射针头、针管、输液管、输血袋、治疗使用的药品、医疗器械等。这些物证是医疗纠纷中广泛使用的一种证据，具有较强的客观性、稳定性。在患者及其家属同医疗单位对医疗护理过程中发生的不良后果产生纠纷时，要对医疗现场实物进行收集、保留和查封，不得对这些实物再使用或毁坏。(2)病案，病案是指病人在门诊、急诊、留观室及住院期间全部医疗资料的总称，是关于病人和疾病的诊疗过程中第一手重要的原始记录，是具有法律效力的正式医疗文书。在发生医疗纠纷之后，病案是医疗行政部门和法院确认医疗单位诊疗措施是否正确，认证医疗过失的重要证据。根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。在医疗纠纷案件中，即使不构成医疗事故，上述病案资料也是医疗机构应当向法院提供的证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及医疗过错的重要证据。 (3)尸检报告，属于证据学中鉴定结论的一种。尸检对判明死因具有特殊意义，特别是对于那些因死因不明、因疑难疾病致死而发生的医疗纠纷就必须进行尸体解剖，尸检给医学技术鉴定和司法裁决提供直接的证据，达到了最终明确诊断、分清是非的目的。由于尸体的组织细胞会发生自溶和腐败，因此尸检必须在法定的时限内、由具备法定资格的人员实施才能得到可靠的、科学的结论，以充分发挥尸检结果在解决医疗纠纷案件中的证据作用。(4)医疗事故鉴定委员会的鉴定结论，医疗事故鉴定结论就诉讼而言，属专家证言，是具有证据效力的技术依据，是民事诉讼证据之一。医疗机构可将“不构成医疗事故、医疗行为与损害结果之间不存在因果关系”的鉴定结论作为有利于自己的证据向法院提交。在2000年全国民事审判工作会议上，最高人民法院就医疗纠纷案件的赔偿问题，提出了指导性意见，规定了医疗事故鉴定结论只能作为法院审查、认定事实的证据，是否应作为医疗单位承担赔偿的依据，应当经过法庭质证。这样今后法院在审理医疗纠纷的案件时，不再将诉讼外的医疗事故鉴定结论作为认定是医疗事故的依据，而是作为医疗纠纷案件的证据之一，应当经过法院质证后，由合议庭作出决定。另外，民事诉讼的视听资料、证人证言和勘验笔录这三种证据形式，根据案情的需要也可在医疗纠纷案件诉讼中使用。

　　2.3 医疗机构举证不能的情况 很多时候医疗机构存在举证不能的情形。最高人民法院之所以规定在因医疗行为所引起的侵权纠纷中施行举证责任倒置，是考虑到此类法律关系的特殊性，其目的是为了更好地体现公平原则和诚实信用原则。但是，在实践中，存在着多种可造成医疗机构的举证不能的情形。首先，医学科学自身的发展造成了医疗机构举证不能。众所周知，医学是一门专业性很强的学科，临床医学又具有复杂的多变性、局限性，还有许多不解之谜。再加上医学的特殊性、风险性和人体的差异性，在医疗诊治过程中对某疾病的治疗所产生的不良反应，不是可以用简单的对和错回答。其次，因患者的原因造成了医疗机构的举证不能。此方面包括：(1)患者来就诊前的情况医生不掌握。如一些特殊疾病的隐匿性，不做CT、核磁等检查，无法确诊。但如若患者稍有症状就进行全面检查又存在加重患者费用负担的问题，并且此种情况可引发国家医疗保险费用增加，如检查后患者一切正常，患者会因增加费用向医院提出没有检查必要的问题，引发医患之间的矛盾，使医务人员处于两难的境地。(2)患者拒绝治疗和隐瞒病史产生的后果无法举证。如患者或者家属不同意手术，不配合进行特殊检查;死亡患者家属拒绝解剖检查病因，并且拒不在病历上签字，患者不如实向医生陈述病情等，在此种情况下，医生不能强迫其签字，并且有时也无第三人在场，甚至有时派出所的公安民警在场也不愿做证人签字，医院很难举证。(3)患者出院后的情况医生不掌握。出院后病人使用何种药物治疗，产生何种疾病又到何处就诊，对其疾病后果的发生有无影响医院无法监控，当然也就无法举证。(4)门诊病历、X线片、CT、病理片等有关资料可以被患者拿走，有些是由患者自己保存，其拒不交出，也可造成医疗机构无法举证。(5)病人假冒他人姓名住院治疗，医院无法提交其真实姓名病历等。上述客观情况均可以造成医疗机构的举证不能，法院在审理这类案件中适用举证责任倒置必然导致医疗机构的败诉。

　　3 医疗过程中的特殊纠纷

　　有的医疗纠纷并不是医疗本身存在问题，而是医疗过程的一些其他因素引起的问题如：由于医学生实习观摩引起的纠纷，此类案件在现在的许多医学院附院中均有发生并有增加趋势，主要有是否侵犯患者的隐私权等，出现这样的纠纷其举证责任适用《中华人民共和国宪法》，《中华人民共和国民法通则》，《最高人民法院关于审理名誉案件若干问题的解答》。在医患纠纷中受到利益损害作为原告的不都是患方，医院和医生的权利有时也受到损害。此时原告就是医疗机构，而患方转为被告。此时的举证责任分配也是有争议的。医疗纠纷的处理中医院处于“弱势”地位，正常的医疗秩序难以保障，医疗机构及医务人员的合法权益难以维护。由于种种原因，如医疗事故鉴定需要缴费，医疗纠纷诉讼审理时间长等原因，在医疗纠纷出现后，我国的患者或者患者家属对解决方式的第一选择仍然是协商，但是在协商过程中表现出中国特色，有拖欠住院费用，还有是以家族、宗族等社会单元为主体，集体与医院“说理”，其主要的弊端是多数患者家属处于不理智的状态，在言语上、行动上对医疗机构及医务人员挑衅、侮辱的事件逐渐增多，从近两年的趋势来看，目前的医疗纠纷协商阶段，已经演变成“围攻医院”的态势，主要表现为：死亡患者家属，拒绝将尸体搬出病房;包围院领导办公室，抢夺病历;威胁医务人员的人身安全等等;多数的医疗纠纷协商阶段，已经酿成了几十人，甚至上百人参加的群体社会事件。当医疗纠纷发展到此阶段不再适用举证责任倒置，而适用《中华人民共和国民法通则》。

　　4 结语

　　总之，随着人民权利意识的增强，以及医学本身的特点，医疗纠纷诉讼案短期内还会增加，就其举证责任也需要进一步更改，完善，才能更好地为患者和医疗机构服务。随着各项相关的条例和规定的出台，我国的医疗纠纷的处理公正的可能性将大大提高，各种不信任因素也将减少，行政处罚将减少，司法鉴定的范围增大，民事赔偿的范围也将进一步增加。只有这样在今后的医疗过程中患方和医疗机构双方利益才会得到进一步的保护，医疗机构也会更重视医疗过程的每一个细节。

【参考文献】
  　　1 杨立新.医疗事故全程操作. 北京：法律出版社，2006：9.

作者单位：哈尔滨医科大学附属四院教务科，黑龙江哈尔滨 150001