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【关键词】 临床验案
曹洪欣教授熟读医籍，博采众方，精于用药，学验俱丰。余有幸忝列门墙,问道岐黄,承师发蒙,获益良多。常见吾师古方今用，屡起沉疴，今择其2例,试按之,以详病析方,略窥其奥。
1 验案1
患者，男，72岁。目闭不能睁，目劄， 项背酸沉不适3年余，经多方医治无明显改善。自觉气短不足以息，吞咽无力，颈前拘紧、口干、嗜睡、烦躁不安。舌紫，苔黄干，脉沉弦。
处方：党参15g，黄芪2g，蔓荆子15g，升麻10g，葛根20g，黄柏10g，赤芍15g，郁金15g，石菖蒲15g，知母15g，蝉蜕15g，甘草10g。
按：眼睑在眼科五轮部位中定位为“肉轮”，属脾胃，司眼之开阖，《兰室秘藏》云：“夫五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也，目者，血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归于目矣。”脾主肌肉，“约束”为肌肉之精，脾虚中气不足，清阳不升致下垂不举，中医称“睑废”。
此患者年老清阳之气衰弱、血气不足而肤腠开，风邪乘虚入客睑肤之间，风性轻扬，热性炎上，肝经风热上犯于目睛气血不利，则目劄；咽主通利水谷，脾胃气虚，故吞咽无力，颈项拘紧；气虚兼阴火风热上扰故烦躁不安；“脾气虚则怠惰嗜卧”；脾虚肝郁，日久及血，气血瘀滞，故舌紫；脾胃虚弱，清阳不能升发，日久瘀而化热伤阴，故口干、苔黄干。
本证属中气不足、清阳不升。方用益气聪明汤加减：以党参、黄芪之甘温健脾益气为君［1］；升麻、葛根、蔓荆子升阳利窍，上行头目；黄柏滋阴降火且可制约参、芪之温热；甘草之甘平承接和协。“气血凝滞，脑气与脏气不接”且正气虚易遭风邪侵袭，气虚推动血液运行无力又可致血瘀故加赤芍、郁金：赤芍以行血清热，以助清肝解郁之功。郁金入气分与血分，行气解郁；风为阳邪，其性轻扬，易上扰清窍，风邪在脏应肝，而肝开窍于目，故加蝉蜕其体气轻扬、上走头面、疏风散热、祛风止痉，治目劄;石菖蒲味辛香善开窍，一则用于清窍郁滞、眼络阻塞，玄府不通。二则舒心气、畅心神；知母善治阴虚火旺、五心烦热。
患者服上方14剂，症状大减，惟逢阴雨天症状加重。舌紫暗、苔白、脉左弦滑右弱。处方：党参15g，白术15g，黄芪30g，川连7g，清夏10g，陈皮10g，茯苓15g，泽泻15g，防风10g，柴胡15g，赤芍20g，枳壳20g，甘草10g。
证属脾胃气虚、湿邪内阻;方用升阳益胃汤。方中重用黄芪、党参、白术补脾升清，防风、柴胡辛散风药，用以胜湿而升清，夏苓陈燥湿以化痰，且陈皮辛而温能平胃气 ，茯苓、泽泻甘淡祛湿使湿浊从小便而去，少佐黄连以退阴火，并可防止风药过燥，化热伤阴，枳壳行气消痰，健运中州。
服上方7剂，眼睑已启闭自如，余证皆退。
2 验案2
患者，女，50岁。2个月前出现频发室早三、四联律， 心悸动则甚，胸闷，心前痛，气短，肩背痛，口干苦，入睡难，浮肿。舌淡红偏红，苔白黄，脉滑强弱不匀。
处方：黄芪30g，麦冬15g，桔梗10g，升麻10g，柴胡15g，知母10g，太子参30g，苦参10g，丹参15g，白茅根15g，茯苓15g，赤芍15g，生龙骨50g，甘草10g。
服14剂后，早搏未作，继以原方随证加减调理月余，病愈。
按：胸中为心肺之所居,又是宗气会聚之处，胸中大气即为宗气“宗气聚于胸中,灌注于心肺之脉,走息道以行呼吸,贯心脉以行气血”［2］，可见宗气与肺司呼吸,心主血脉的功能密切相关。宗气不足则心肺功能失调,故有胸闷、气短等证，该患者宗气虚甚,升举无力,而成气陷。气虚血行不畅,则心前痛。舌偏红，口苦系心火表现故在治疗上应以益气升陷为主,兼以治疗他证，用升陷汤为主方加以化裁治疗：黄芪甘温质轻升气，功专补气又善升气，与胸中大气有同气相求之作用。知母苦寒，质润液浓，养肺胃之液，二药相伍，一温一凉，温补凉润，相辅相成而有益气、养阴、升阳之妙用；柴胡为少阳之药能引大气之陷者自左升，升为阳明药能引大气之陷自右升，升柴二药参合一左一右升提力倍增。桔梗为舟楫之药，方中桔梗不可少,因升麻和柴胡只能升举中焦之气,需桔梗载之入上焦方可发挥诸药之力上达胸中，所以以其为向导； 太子参补气生津，其补气而不生燥热；麦冬味甘，入心经，可清心养心，滋心阴性凉气微香，津液浓厚色兼黄白，能入胃以养胃液，更能入脾以助脾散精于肺，且可制约该方太过温燥之弊；白茅根：味甘而不腻膈，性寒而不伤胃，利水而不伤阴，《本草经疏》谓其“劳伤虚羸，必内热，茅根甘能补脾，甘虽寒而不犯胃，甘寒能除内热，故主劳伤虚羸，益脾所以补中，除热所以益气。” ；茯苓健脾化痰；生龙骨：宁神止悸；丹参能活血化瘀,养血安神，止悸；苦参可祛内蕴之湿热, 《本经》载苦参“主心腹气结”又取“气行则血行”之意。总览全方辨证准确,选方精当,治疗自然效如桴鼓。
【参考文献】
1 朱海燕.黄芪与升麻柴胡配伍机理特点与应用.中医药学刊，2001,1:47.
2 陈慧娟. 张锡纯对“大气”的认识及其对养生与治疗的启示.浙江中医杂志,2006,2:94-95.
作者单位：100700 北京，中国中医科学院（△指导老师）