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Improved fixation with external fixator in the treatment of tibial lower segment comminuted fractures
Hu Guangxun，Sha Tong，Ma Chuping，et al.
Shenzhen Nanshan Hospital，Guangdong518052.
【Abstract】 Objective To study the value of the improved fixation with external fixator in the treatment of lower segment tibial comminuted fractures.Methods 26cases of comminuted fractures of lower tibia shaft range2～5cm to ankle，were treated by improved fixation of three-dimensional and not cross-over ankle，with combined fixaˉtor，from1996～2003，and assess the clinical outcome.All the patients were followed up for9～34months on an avˉerage of21months.Results All the patients were recovered in a time of4～12months（average7），with excellent ankle joint improvement.Conclusion The improved fixtion with combined fixator has obvious advanges in the treatˉment of lower segment tibial comminuted fractures and outcome is satifactory.Key words tibia comminuted fracture external fixation fixator
治疗胫骨下段粉碎性骨折，特别是比较靠近踝关节节段开放性骨折，有时是骨科医生深感棘手的难题。我院自1996年1月开始，采用组合式骨外固定器非跨踝关节三维固定法治疗此类骨折26例，均能达到骨折临床愈合，无踝关节活动受限并发症，效果满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例，男18例，女8例，年龄16～62岁，平均38岁;本组病例胫骨下段粉碎骨折块3～8块，18例为开放性骨折，其中5例伴部分皮肤软组织缺损，骨外露，8例为闭合性骨折，其中1例为陈旧性骨折。骨折平面，本组胫骨骨折远断距离踝关节面2～5cm，腓骨骨折位置16例在中下段，12例在上段。
1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉。患者取仰卧位，手术在止血带止血下进行。本组腓骨骨折位置在中下段的16例，术中先予腓骨骨折切开复位克氏针或蜂腰钢板内固定，必要时加用不锈钢丝协助捆扎固定，以利于稳定外踝，并有利于胫骨粉碎骨折的复位，增强其稳定性。腓骨骨折在上段的，可不须另行固定。胫骨开放性骨折予开放伤口彻底清创消毒后，适当延长切口，尽量不剥离骨膜等软组织，探查撬拨骨折块，恢复胫骨骨折的对位对线关系，尽量使其解剖复位，助手协助保持复位，并使趾尖朝上;在胫骨结节处及远近骨折段距离骨折端1～3cm处，靠近胫骨中心冠状面上，各横穿1枚直径3～4mm骨圆针，一般从胫骨内侧进钉，先在进钉点处皮肤切开一小口，直径5mm可用电钻或手摇钻穿钉，使横穿胫骨的骨圆针与膝踝关节呈平行关系;在粉碎骨折段加用1～3个半环，在半环上夹置若干根半钉对应固定较大的骨折块，同时至少用1根半钉固定在骨折的远折端上，使之与横穿的骨圆针成立体交叉关系，这样有三维立体固定效果，又勿须跨越踝关节固定，检查骨折固定稳妥，踝关节被动屈伸良好.本组3例闭合性骨折病人，术中闭合牵引复位，经皮穿钉，同法不跨踝关节三维立体固定。
本组5例伴胫前大片皮肤软组织缺损，骨折外露，难以一期缝合创口，予用胫前肌翻页式肌瓣覆盖，二期植皮关闭创口.本组1例胫骨下段骨折骨不连，手术予切开清除骨折端硬化部分，短缩3cm，予取髂骨植骨，骨折块嵌入骨折端，同法不跨踝关节三维固定，并用半钉固定植骨块。所有病例术后X线照片检查，骨折复位欠满意者，可随时调整外固定器，改善骨折复位。术后1周内，辅助患踝小幅度被动屈伸锻炼，指导患者进行主动肌肉等长伸缩锻炼;待患者觉伤口无明显疼痛后，开始患踝主动屈伸锻炼，加大被动屈伸幅度锻炼;术后3周，予骨折纵向应力刺激，待有骨痂出现时，逐渐循序渐进部分负重活动。
2 结果
本组26例胫骨下段粉碎性骨折病人术后伤口愈合出院，随访时间9～34个月，平均21个月，全部能达到临床愈合标准，骨折愈合时间4～12个月，平均7个月，无骨髓炎，无严重针道感染等并发症，无踝关节屈伸受限后遗症。
3 讨论
3.1 本组病例特点 本组病人胫骨下段粉碎性骨折，多为车祸等高动能损伤，多为开放性，皮肤软组织损伤重，粉碎骨折节段较长，钢板固定将会加重骨膜剥离等软组织损伤，增加骨不连及开放骨折感染机会;骨折较靠近踝关节，骨折远端距踝关节短的仅2cm，难以置入带锁髓内钉固定，难以用普通的双边式骨外固定器固定。
3.2 应用组合式骨外固定器不跨踝关节三维固定的优点 ［4］处理复杂的小腿开放性粉碎性骨折，骨外固定器极具使用价值，对开放伤口软组织影响小，可以固定骨折的同时对开放伤口进行处理 ［1］;减少二次污染机会，从而减少骨髓炎等严重感染并发症;而一旦发生严重感染，骨髓炎，并发皮肤软组织坏死，外固定器则成为更加重要有效的挽救肢体，争取治疗的手段 ［2］。对闭合性的胫骨下段粉碎性骨折，能不用手术切开，而用手法使骨折复位。这种复位较单纯跟骨牵引复位及徒手复位为优，其稳定性也较可靠，有利于骨及软组织的愈合 ［1］。本组改良骨外固器固定法，即不跨踝关节，三维立体固定胫骨下段骨折，在胫骨远折段横穿一骨圆针，在其近端加用一半钉，根据需要加用若干半环半钉，从不同方向和角度安置半钉，固定相应的骨折块，这样就起到三维立体抗旋转作用 ［4］，并可分别进行加压、拉伸或维持平衡 ［2］ ，随时方便的调整骨折对线关系，增加骨折端之间的应力刺激、促进粉碎骨折的愈合。可以避免由于跨踝固定，影响患肢踝关节功能锻炼，而造成踝关节屈伸受限，影响骨折愈合后的功能活动 ［3］。
3.3 注意事项 对于半钉的安置，以穿透近侧骨皮质，进入 对侧骨皮质而未穿透为佳，这样能达到最佳的固定效果。对于预防骨外固定器固定骨折的并发症 ［5］ ，主要有针道感染、固定夹与骨圆针及连杆的松动。我们的做法是，畅通针道，随时注意用75%酒精消毒下清除掉凝结于针道周围的结痂，使分泌物能引流通畅，若针道干爽洁净，则无须滴酒精。本组出现过1例针道感染，经门诊换药处理，口服抗生素，患肢适当制动休息，针道炎症被顺利治愈。固定针的松动问题，患者出院时嘱其每1～2周复诊，调整加固，并指导患者观察，若出现固定针松动，随时调整，加固。术后功能锻炼，注意循序渐进，初期1周内，指导患者进行肌肉等长舒缩锻炼，辅助患肢踝关节小幅度的被动屈伸锻炼;第2周，伤口不痛后，可以鼓励患者进行踝关节主动屈伸活动锻炼;术后3周，辅以较大幅度的踝关节被动屈伸锻炼，同时，予骨折端应力刺激，促进骨折愈合，以不引起疼痛为度;待骨折有骨痂形成后，患肢才开始部分负重锻炼，待骨折有连续骨痂生成后，才能进行完全负重锻炼。这样，循序渐进的功能锻炼，避免了功能锻炼加重损伤 ［2］ ，促进骨折愈合及患肢关节的活动功能。
参考文献
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第2版.北京:人民军医出版社，1998，391-399.
2 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京:人民卫生出版社，2001，108-111.
3 刘国平.实用骨科外固定学，北京:科学出版社，1999，665-671.
4 Darid A.Skeletal stabilization with a multiplane external fixation device.Clin Orthop，1983，180:50.
5 Green S.Complications of external skeletal fixation.Clin Orthop，1986，183:109.
作者单位:518052广东省深圳市南山人民医院骨科