北京安贞医院心内科
术者:周玉杰
助手:成万钧 聂斌
病例描述:
既往病史：
男性，67岁，“间断胸痛1月余”。入院心电图未见明显异常，运动试验阳性。冠脉CT示：左主干管壁不规则，管腔50%～75%狭窄。一周前行冠脉造影检查，术中IVUS显示：LAD近端至LM见中低强度回声斑块，斑块内部回声欠均匀，最狭窄处面积狭窄率77.2%。患者既往体健，否认
糖尿病、
高血压、吸烟史。
经右桡动脉造影结果示：LM长病变（自LM开口至前三叉），狭窄60%～80%；LAD近端狭窄80%；LCX开口狭窄70%；RCA近端50%狭窄（图1～3）。
手术过程：
经右桡动脉送入7F SL 4.0导引导管于左冠状动脉开口，顺序送入BMW于LAD和LCX远端。沿导丝送入支架EXCEL 3.5×28mm，支架定位自LAD近端至LM开口（图4），以16atm支架释放（图5）。回撤LCX导丝重新置入，沿导丝送入球囊RYUJIN 2.0×15mm于LCX开口处以12atm扩张。LCX球囊撤出后，分别沿LAD、LCX导丝送入球囊EXTENSOR 3.5×10mm和EXTENSOR 3.5×10mm于前三叉处，以8atm行球囊对吻扩张（图6）。撤出LCX球囊，回撤LAD球囊至LM开口处以12atm扩张（图7）。
术后结果：
DSA示LAD、LM狭窄解除，LCX 30%左右残余狭窄，TIMI 3级血流（图8～9）。
手术讨论：
1. 本例病变累及前三叉和左主干开口，手术器械选择重要。导引导管首选短头导管，以减少对左主干病变的损伤，并保证导管和左冠状动脉同轴性。处理前三叉病变需要双球囊技术，所以需要选用7F导引导管。常规经桡动脉入路采用6F导管，依据我们经验应用7F导管在75%以上的患者仍可行。由于需要处理左主干开口病变，操作中常需将导管撤离冠脉开口，故一般选择支持力较高的导丝，如super soft导丝。
2. 病变分析：IVUS证实LM-LAD病变无钙化；LM至LCX分叉角度较大；病变较弥漫累且LM开口；LM和LAD管径相差不明显；目前
临床对于分叉病变处理倾向单支架术。综合上述原因，采取直接支架术，支架自LAD近端至LM开口，crossover LCX开口。然后前三叉处行对吻扩张，LM开口行后扩张。扩张后造影显示，LCX仍有部分残余狭窄，但结果可以接受，未予特殊处理，约患者术后6月造影复查，门诊随访。如有LCX再狭窄，可以考虑置入支架，如reverse CRUSH技术。
3. 若LM和LAD管径相差过大，LAD至LM一般需要双支架，以保证支架贴壁。
4. 左主干病变处理过程中，如果有条件要尽可能行IVUS检查。IVUS检查可用于评价病变性质、指导支架选择、评价支架置入后冠脉情况等方面。IVUS下左主干病变处理标准不一，Seung-Jung Park推荐：有症状患者MLA（最小管腔面积）<7mm2或无症状患者MLA< 6mm2时候接受介入治疗。此患者由于经济原因，第二次介入手术时候未能IVUS评价支架置入后效果。
器械:1. 导引导管：MEDTRONIC 7F SL4.0
2. 导丝： GUIDANT BMW 0.014"×190cm 2根
3. 球囊导管：TERUMO RYUJIN 2.0×15mm
MEDTRONIC EXTENSOR 3.5×10mm
MEDTRONIC EXTENSOR 3.0×10mm
4. 支架：EXCEL 3.5×28mm
图1
图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
作者：
2007-7-10