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【关键词】 心肌炎；病毒；暴发性心肌炎
小儿暴发性心肌炎是儿科急症之一，该病起病急，病情重，进展快，且表现多样，心外症状表现多见，如不及时发现、早期治疗，常在数小时至4 d内死亡［1］。因此，及早诊断、早期治疗是抢救暴发性心肌炎成功的关键。现将我院自1995—2004年收治的13例暴发性心肌炎患儿的临床特点进行总结，为大家早期认识本病提供帮助。
1 临床资料
我院近10年来收治暴发性心肌炎患儿13例，其中男6例，女7例，发病年龄5~12岁，平均（84±21）岁。临床表现：发热5例、咽痛7例、乏力9例、多汗3例、精神不振11例、面色苍白10例、关节酸痛3例、腹痛8例、腹泻2例、呕吐8例、头痛8例、惊厥3例、昏迷1例。其中7例误诊。在外或入院时误诊为急性呼吸道感染2例，急性胃肠炎3例，中枢神经系统感染2例；7例均在入院后24 h之内病情迅速恶化，分别出现急性心力衰竭、心源性休克、严重的心律紊乱。其中1例于入院7 h之内死亡。心电图表现为室颤1例，完全性房室传导阻滞2例，急性心肌梗死样图形1例，室性心动过速1例。心肌酶谱各项均有不同程度的增高，心肌型肌酸激酶同工酶（CKMB）升高，其中1例达200 IU/L以上。肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、α羟丁酸脱氢酶也明显增高，大多在500~2000 IU/L之间，其中1例肌酸激酶达4500 IU/L。1例10岁男孩因腹痛、呕吐诊为急性胃炎夜间入院，未能来得及查心肌酶谱而死亡。直接死因为室颤。尸检报告：心脏肥大，重500 g，心内膜下水肿，心肌横纹模糊，部分心肌断裂，肌束间水肿伴弥散性成片的淋巴细胞、单核细胞及少许浆细胞浸润。双肺各叶切面呈紫红色伴广泛出血、瘀血及实变，部分肺泡壁断裂、融合，肺泡腔内见有红细胞，细支气管周围可见灶性淋巴细胞浸润。肝脾肿大，切面有广泛性出血及瘀血。胰腺肿大，外膜下出血及瘀血，脂肪组织灶性坏死。脑重1700 g，脑沟变浅，大脑皮质神经胶质细胞及神经元核周围有晕，大脑后回纹状体及小脑齿状神经细胞变性、坏死，伴少许纤维母细胞增生。视丘及脊髓内有小灶性淋巴细胞浸润。尸检时取心肌、脑组织、心脏、血进行了聚合酶链反应（PCR）检查，测得柯萨奇B3病毒DNA阳性。病理诊断：①病毒性心肌炎；②病毒性脑炎；③坏死性胰腺炎；④继发性肝脾肿大，脑水肿，肺出血。
2 结果
经卧床、镇静、吸氧等一般处理，分别给予大剂量Vit C（200 mg/kg）、1，6二磷酸果糖等营养心肌，地塞米松（05~1 mg/kg）、大剂量丙种球蛋白（1 g/kg）抑制免疫，升压（多巴胺、多巴酚丁胺），纠正心衰（西地兰、地高辛），利尿剂（速尿），抗心律失常（利多卡因、心律平），抗感染（三氮唑核苷），补液等治疗；无效则安装人工起搏器。经上治疗大多数患儿能转危为安。一12岁女孩因一直没有窦性心律，心率极慢（30次/分），安装了人工起搏器，目前健康存活。1例死亡，2例遗留室性期前收缩，其余病人均治愈。
3 讨论
暴发性心肌炎大多为病毒性心肌炎。病毒性心肌炎是病毒对心肌细胞的直接损伤或/和通过自身免疫反应引起心肌细胞变性、坏死，间质炎性细胞及纤维素渗出，也可引起心内膜、心包及其它脏器的炎性病变。临床症状相差较大，轻者无症状或症状轻微，重者可于数小时内死亡。发病年龄以学龄前及学龄期为多见，但也有报道新生儿发病者。王春勇等［2］报告1996年6月吉林省东丰县发生以零岁年龄组为主的低年龄组的暴发性心肌炎的大流行，共38例，死亡3例。临床除发热、腹痛、呕吐外，还有口腔疱疹、咽峡炎、口腔溃疡。以柯萨奇病毒B组为主。亦有轮状病毒性肠炎并发暴发性心肌炎的报道［3］。暴发性心肌炎临床表现的不典型性，考虑系心肌细胞炎症、变性、坏死，其收缩和舒张功能均受影响，导致各脏器功能受损，从而出现多种多样的临床症状。胃肠道症状多见，考虑与其对缺氧最敏感有关。表现为腹痛、呕吐、腹泻，腹部压痛，有的肝脾肿大，常被误诊为急性胃肠炎、急腹症等。脑供血不足可表现为头痛、呕吐、惊厥、昏迷，如同时有上感史，极易误诊为中枢神经系统感染。如仅有咽痛、发热、全身不适、关节酸痛，常把患儿的精神不振误认为系发热所致。鉴于暴发性心肌炎症状不典型的特点，我们的体会是：凡是伴有以其症状不能解释的精神不振、面色苍白、四肢无力、末梢循环不良时，或查体与症状明显不符时，要拓宽思路，想到此病可能，进行相关检查。特别是夜间有些辅助检查不能做时，要留院密切观察，监测体温、脉搏、心率、血压、心电图，及时取血送检。做心电图如有病理性STT改变，完全性房室传导阻滞，早搏呈多源性、多形、成对或并行，异位性心动过速，低电压，异常Q波等，同时能除外心外系统的原发病变，即可诊断为暴发性心肌炎。超声心动图如心室间隔增厚、室腔内径正常则考虑暴发性心肌炎，而急性心肌炎则表现为左心室腔增大而室壁厚度不变。一旦确诊必须积极有效、分秒必争的进行治疗。
总之，暴发性心肌炎有其症状不典型、病情恶化快、死亡率高的特点，所以必须引起我们的高度重视，特别是夜间值班人员少，辅助检查又不及时的情况下，一定提高警惕，密切观察病情变化，注意生命体征的监测，利用有限的条件尽最大努力挽救病人的生命。
参 考 文 献
1王航雁儿童病毒性心肌炎的诊断、治疗［Ｊ］人民军医，２００３，46（12）:720
2王春勇，史洁萍，何钟勤，等儿童暴发性心肌炎流行病学调查［J］中国公共卫生，2001，17（9）:840
3董丽娟，申芳娥婴儿轮状病毒肠炎的肠外病变［J］北京医学，2002，24（3）:194
淄博市中心医院儿科 淄博市 255036
（收稿日期：20050718）