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【摘要】 目的 探讨胸腰椎TB脊椎切除术后脊柱稳定性重建方式。 方法 通过回顾性分析1998～2006年收治的胸腰椎TB行脊椎切除、髂骨取骨植入内固定，重建脊柱稳定性患者91例，其中Z-PLate 26例、Kaneda 32例，CDH M8系统28例，All Fix 5例。观察术前、术后即刻及随访时矢状面Cobb角度变化，植骨融合情况，有无植骨块下沉、内固定物松动等并发症。手术前后脊髓功能评级情况。 结果 随访86例，时间6个月～8年，平均3.6年，手术均获得成功，所有病灶均顺利愈合，植骨融合，无明显移位和塌陷，内固定物无松动和折断，矢状面Cobb角平均矫正15℃，手术前神经功能症状大部分消失，Frankel评分平均改善1.6级，绝大部分患者恢复日常生活与工作。 结论 胸腰椎TB脊椎切除、髂骨取骨植入、前路钉-板、钉-棒系统内固定可取得脊椎即刻稳定，而且有助于防止植骨块脱出、塌陷、骨不愈合的发生，对恢复脊柱、脊髓的功能有良好的效果，对多节段患者同时行后路椎弓根钉棒系统内固定效果更佳。
【关键词】 胸腰椎结核 全脊椎切除 植骨融合 内固定
Spinal reconstruction after clearance of focal infection and spondylectomy in thoracolumbar tuberculosis.
CHEN Ke， SHEN Ning-jiang， LIN Ming-xia.
（Hainan Provincial People’s Hospital, Haikou 570311, Hainan, P. R. China）
Abstract：Objective To explore the modality of spinal reconstruction for the en bloc spondylectomy in the thoracolumbal tuberculosis. Methods From 1998 to 2006, 91 thoracolumbal tuberculosis cases operated with en bloc spondylectomy, bone graft and embeddinged the internal fixation were analyzed retrospectively. The parameters of the change of cobb angle, the state of the grafting bone fused or subsided, the cinch of internal fixation and the recovery of neural function were observed. Results The 86 cases was followed up from 6 months to 8 years, averagely 3.6 years. All the foci of infection were healed. The cobb’s angle of vertical plane were corrected averagely 15°. Frankle score was improved averagely 1.6 grade. Conclusion En bloc spondylectomy, autograft and embeddinging the internal fixation are helpful for reconstructing the stability of the spine in the thoracolumbal tuberculosis. It is also helpful for preventing the collapse and disunion of bone graft. There are satisfactory effect on the recovery of neural function. Posterior fixation with transpedicular rod-screw system in the mult-segment thoracolumbal tuberculosis is better.
Key words：Thoracolumbal tuberculosis; En bloc spondylectomy; Bone graft fuse; Internal fixation
近年来随着结核病患者的增加脊椎结核的发生率有回升趋势，而且出现症状非典型性，以致于就诊时常累及全椎体，甚至多个节段，造成脊柱的不稳定，常规的化疗及病灶清除均未能达到重建脊柱稳定性的功效。海南省人民医院从1998～2006年共收治脊椎切除、髂骨植入前路钉-板（Z-Plate）钉-棒系统（Kaneda、CDH M8）以及同时行后路椎弓根钉棒内固定治疗脊柱结核患者共91例取得良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998～2006年海南省人民医院行病灶清除+植骨内固定重建脊柱稳定性胸腰椎TB资料完整者91例，男性50例，女41例，年龄15～76岁，平均32年，其中T4～T10 32例，T11～L12 8例，L2～L4 26例，L5 5例，单节段40例，病变累及2个节段36例，跳跃型及多椎体累及患者15例，发病致就诊时间2周～2年，平均确诊时间为发病后3个月。术前检查：所有病例均行X光片检查，矢状面Cobb角5～38℃ ，平均为16.5℃；CT检查80例；MRI检查88例。所有患者均查ESR，32～142mm/h。同时患有其它疾病者48例，其中糖尿病26例、高血压病32例、冠心病3例、继发性贫血20例。术前积极纠正各种功能紊乱及对症处理各种并发症。术前、术后Frankel评分见表1。
表1 术前、术后Frankel评分（略）
1.2 术前化疗治疗情况 绝大部分患者经3周以上三联化疗，即SM注射，INH、RFP口服治疗，或INH、RFP、EMB治疗，有5例因脊髓功能受损进行性加重仅用药1周即施行手术。
1.3 手术方法 所有患者均在气管全麻插管下施术，一般取右侧卧位左侧入路，12例由于主要病灶位于右侧而改为右侧入路，病灶清除包括：结核性脓液、肉芽组织、椎体内死骨、破坏的椎间盘组织及周围硬化骨。大量冰盐水冲洗（病灶），利用撑开器通过植入螺钉、螺栓撑开并复位矫正后凸畸形，恢复椎间隙高度，测量椎体间距离，凿取并修整好髂骨块或把切除之肋骨植入相对应间隙加以固定。本组行Z-plate固定26例， Kaneda 32例、CDH M8 38例，钉-棒加All Fix 5例。病灶内置入SM 2.0g、INH 0.2g，留置骨科负压引流球，若胸膜破裂者留置闭式胸腔引流瓶。逐层缝合关闭切口。
1.4 手术后处理 术后常规应用抗菌素5d，继续三联抗痨1年，若并发感染者根据药敏及治疗效果，相应延长抗菌素使用时间。术后1～3d引流量少于50ml，拔除引流管，切口12～14d拆线并复查X光片，ESR、肝肾功能，卧床3～6周，若体能恢复良好者，可戴支具下床活动进行康复功能训练。术后3个月、半年、1年门诊复查肝肾功能及X光片，抗结核治疗不少于1年。
2 结果
随访86例，时间6个月～8年，平均3.6年，术前疼痛症状消失，伤口愈合好，无肺部感染，无褥疮及尿路感染并发症，体能较术前明显改善。脊髓神经功能损伤不同程度得到恢复，见附表。大部分患者术后9个月恢复轻中强度体力劳动。末次复查X光片，所有病灶均顺利愈合、植骨块融合，无明显移位与塌陷。内固定物无松动和折断。矢状面Cobb角平均矫正15℃。
3 讨论
近年来脊柱结核患者在临床上并不少见，但由于临床症状缺乏低热、消瘦、食欲减退、全身中毒症状等典型表现，加上用药不规范，耐药菌株的出现，不利于本病的早期诊断与治疗，以致于患者就诊时常表现为严重的脊柱椎体破坏，同时并存有多种并发症，在病椎切除后重建其脊柱稳定性尤其显得重要，有助于减少各种并发症及后遗症，即刻稳定对脊柱脊髓功能康复有着非凡重要的意义。目前，在早期有效合理联合用药治疗的基础上，根据病情需要病灶清除、植骨融合、选择不同内固定重建脊柱的稳定性已成为脊柱结核的主要治疗方式［1～4］。病灶清除应包括病灶TB脓液、肉芽组织、死骨、周围累及变性之组织、以及硬化骨。本组Kaneda内固定32例，由于设计上板面较宽，置钉位置要求高，操作复杂，手术创伤大，主要是早期应用于腰段脊柱稳定的重建。本组内固定Z-Plate 26例,主要应用于下胸段、胸腰段，累及2个椎体以内破坏者的重建，其固定强度好，但由于钛板较宽，置钉位置必须准确，有相对应的特殊位置，机动性较小，尤其是大部分切除病椎后难以与椎体紧密帖切，易于造成脊柱失稳。若病变范围超过2个椎体，手术切除病椎范围过大，植骨块若不能全程内固定，则可能会发生压缩性骨折、松动、陷入邻近椎体或脱出、植骨融合困难、假关节发生，造成后凸畸形，致使椎管受压引起迟发性脊髓损伤。早期病例主要是通过延长卧床时间而达到骨性愈合从而未出现脊髓受压情况。因此后期多选择使用钉-棒系统（CDH M8）固定，对多个椎体受累及者，以MRI T2加长信号确无改变的椎体为良好置钉位置。（该系统具体操作简单、灵活、强度好、操作损伤少等优点）。共施行手术28例，手术操作顺利，手术出血不多。可根据脊柱的不同生理曲度预弯植入棒，使脊柱外形接近正常范围，固定强度好，有利于患者早期进行功能康复训练。但是其不足之处在于CDH M8产品价格昂贵，治疗费用高。 脊柱结核脓肿的形成，由于脊柱结构的特殊性，易于造成远处流注脓肿形成，病变可附会累及多个脊椎，出现跳跃式病灶。本组病例中有累及4个椎体节段及跳跃式病例5例，采取先行后路All Fix钉棒系统内固定椎板植骨融合，同时行前路病灶清除，植骨融合，短节段钉-棒系统固定，Cobb角没有丢失，神经功能恢复良好。All Fix主要应用于前路缺乏固定点以及需要后路长节段固定者。目前该产品已国产化，价格便宜，有广泛的应用空间，但同期需要前路手术，创伤较大为其不足之处。有作者报道［3,5～7］后路内固定更有利于病灶顺利愈合，稳定性良好，因为内固定不与病灶直接接触避免了结核杆菌直接黏附于内固定器上，不会产生异物反应，造成植骨溶解，加剧病灶蔓延，有利于愈合。本组研究显示脊柱结核造成的脊椎不稳定可以一次性行病灶清除、植骨、利用钉-板（Z-Plate），钉-棒系统（CDH M8）前路固定，可提供矫治后凸畸形、脊柱即刻稳定，恢复脊柱脊髓生理功能，有利于植骨融合及脊柱神经功能康复。若累及多节段者，先行All Fix椎弓根钉内固定植骨融合，同期前路病灶清除植骨短节段内固定，能取得良好的临床效果。
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作者单位：海南省人民医院,海南 海口 570311.