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【摘要】 目的 分析药物结合外科治疗脊柱结核的疗效。 方法 回顾分析2002年3月～2006年2月间对36例脊柱结核采用抗结核药物治疗同时，以后路T形切口一期病灶清除、自体颗粒骨填充钛网椎间植入、后路钉棒系统固定治疗的疗效。 结果 经1～3年随访，平均15个月，结核无复发，Cobb角术前平均32°，术后平均8°。随访期间矫正无丢失。 结论 该术式创伤小，操作简单，临床效果满意。
【关键词】 脊柱结核；外科； 病灶清除；疗效
Analysis of reults of surgical treatment of 36 patients with spinal tuberculosis.
LI Hong-chao, MENG Zhi-bin, FU Guo-liang, et al.
（Affiliated Hospital of Hainan Medical College, Haikou 570102, Hainan, P. R. China）
Abstract：Objective To anlayze the effect of surgical treatment of spinal tuberculosis. Methods The clinical data concerning the treatment of 36 spinal tuberculosis cases surgically treated with“T” shape incision for completenews of one stage focus remove, titanic mesh filled by autologus bone chips and posterior pedicel screw rod fixation from March 2002 to February 2006 were retrospectively analyzed. Results The cases were followed up 1～3 years, averagely 15 months without recorrence. The internal fixation was successful. The average Cobbs angle was 320 before operation and 80 after operation with no angle losing during the period of follow-up. Conclusion This approach is simple, easy to manipulate, with less trauma and satistisfactory results.
Key words：Spinal tuberculosis; Surgery; Clearance of focus; Therapeutic effect
脊柱结核在抗结核药物治疗同时，对有适应症的患者采取积极的外科治疗，已被国内外学者认同。但单纯的病灶清除、植骨融合术，脊柱稳定性差，假关节发生率高且易复发。我院自2002年3月～2006年2月采用后路T形切口一期病灶清除三柱固定治疗脊柱结核患者36例，疗效满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料 本组36例，男22例，女14例，年龄24～67岁，平均42岁。病程4个月～2年，平均9个月。所有患者手术病理结果确认为结核。
1.1.2 临床表现 ①腰、背部疼痛及颠波痛36例;②沿相应神经根分布区放射性疼痛17例;③局部压痛及叩痛36例。所有患者均行X线、CT及MR检查，表现为椎间隙狭窄，椎体骨质破坏，塌陷及椎旁脓肿（图1）。病变节段：胸椎9例，胸腰段15例，腰椎12例。其中单节段16例，2节段以上20例。Frankel分级： C级 1 例;D级6 例;E级 29 例。Cobb角16°～43°，平均32°。ESR 54～117mm/h，平均87mm/h。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前应用利福平（RFP）0.45 qd、异烟肼（INH）0.3 qd、链霉素（SM）0.75 im qd联合抗结核治疗2w以上，并保肝及支持治疗，待ESR<40mm/h，Hb>10g/L，肝肾功能基本正常后行手术治疗。个别病人冷脓肿较大，抗结核治疗后ESR下降不理想，亦可在一般状况改善后手术。
1.2.2 手术方法 ①硬外麻或气管插管全麻后，患者侧卧位，患侧朝上。②以病椎为中心，行后正中直切口，暴露椎板，小关节，于病椎相邻的上下正常节段置入椎弓根钉并安置健侧的固定杆，稍撑开固定，使脊柱相对稳定。③以病椎为中心向上行一横切口5cm，与原切口形成“T”字形状，切断椎旁肌，剥离显露横突、肋骨后段，胸椎切除1～2根肋骨后段，并结扎一束肋间血管，腰椎切除横突，由侧方胸膜外或腹膜外剥离进入病灶区，各方向剥离足够范围，注意结扎视野范围内的血管。④引流冷脓肿，清除坏死的间盘组织及游离松动的死骨，刮除病灶组织直至正常骨组织，行椎管减压进要轻柔，避免损伤及脊髓。修整出植骨槽，选择合适长度的钛网，取自体髂骨或取下的肋骨剪成小颗粒状填充于钛网中并压实，松开后方固定杆的固定螺帽，用椎体撑开器撑开矫正后凸畸形，将填满自体颗粒骨的钛网嵌于骨槽内。上好另一侧固定杆并加压固定，使钛网紧嵌于骨槽内。⑤冲洗后病灶内撒链霉素粉1g，放置引流。
1.2.3 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染，同时用INH 300mg、RFP 450mg、EMB（乙胺丁醇）750mg晨起空腹顿服，每日1次，连续用药1～1年半。患者卧床2w后，在支具保护下室内行走，1个月后室外活动。所有病例均获随访1年以上，随访期间，每月复查肝功能、血沉、血常规;观察患者疼痛及神经功能改善情况，在术后第1、3、6、12月复查X线片，以后每半年1次。
2 结果
平均手术时间165min;术中平均出血量480ml。手术切口均Ⅰ期愈合，1例T9～10结核患者术中出现气胸，经行胸腔闭式引流后治愈。随访期间，疼痛症状消失，内固定无松动、折断，结核无复发，Cobb角4°～12°，平均8°，无矫正丢失（图2）。随访1年后Frankel分级1例C级恢复到D级，6例D级均恢复到E级，1例患者在服药半年后出现肝功能损害，考虑为药物性肝炎，经护肝治疗及抗结核药物减量后肝功能恢复正常。
图1 X线显示椎间隙狭窄及椎旁脓肿；CT显示椎体骨质破坏，病灶侵犯到椎管内并有“岛屿状”死骨及椎旁脓肿；MRI显示椎体骨质破坏，病灶侵犯到椎管内，脊髓受压，病椎T1加权呈低信号T2加权呈高信号改变，脊柱呈后凸畸形。（略）
图2 术后X线显示后凸畸形矫正，内固定正常，随访14个月钛网与椎体界面模糊，内固定无松动、折断，结核无复发，无矫正丢失。（略）
3 讨论
3.1 结核病灶部位金属内置物植入的安全性 长期以来，人们对结核病灶部位放置金属内植物一直视为禁忌［1］，担心会导致结核感染持续或复发的可能。Ha kee-Yany的研究表明与表皮葡萄球菌相比结核杆菌对金属内置物黏附性较小，产生的生物膜既小又薄，增殖较弱，尤其是钛合金，生物相容性好，理化性质稳定，为结核病灶中使用内固定提供了理论基础［2］。Yilmaz等［3］采用前路金属内固定治疗脊柱结核11例，随访16个月无复发。本组36例患者经一期病灶清除，钛网复合自体骨植入加后路固定，亦取得满意疗效。说明金属内置物植入不增加结核复发的危险。
3.2 本术式优点
3.2.1 手术损伤小，易进入病灶［4］ 本术式采用经后路T形切口，患侧椎根骨膜下潜行分离至椎体前方，直接进入到病灶区，入路简单，不损伤椎体前方的血管，只要处理好腰动静脉，一般出血少，本组患者平均出血量为480ml。术中先行后路固定，使脊柱处于稳定状态，避免病灶清除时因脊柱不稳导致脊髓损伤，使病灶清除更为彻底，脊髓减压更充分。同一切口中可同时完成病灶清除及三柱固定，手术损伤小。
3.2.2 充分矫正畸形 术中根据病灶清除节段范围及后凸畸形程度，选择合适长度的钛网，在撑开充分矫正后凸畸形后嵌入，再行后路加压进，由于前中柱有钛网支撑，后凸畸形得到充分矫正，同时也使嵌和的钛网等到稳定。本组病例Cobb角由术前平均34°矫正到术后8°，且内固定物无松动、脱落、折断。
3.2.3 脊柱可获得即刻稳定 采用三柱固定，使脊柱即刻获得坚强固定，术后患者即可随意翻身，并可早期佩带简单支具下床活动，有利于患者康复，减少由于长期卧床导致的并发症，有利于结核病灶愈合［5］和脊髓功能恢复。
【参考文献】
［1］ 王桂生．骨科手术学［M］．北京：人民卫生出版社，1990,658～659.
［2］ Ha KY.Chung Ya,Ryoo SJ. Adherencl and Biofilm Fomation of Staphyloo-occus Epidemidis and My cobacterium Tuberculosis on Various Spinal lmplants［J］. Spine, 2005,30:38～43.
［3］ Yilmaz A. Anterior instrumenlation for the treatment of Spinal tuberculosis［J］.Bone joint Surg（Am）, 1991,81:1261～1267.
［4］ 张怀咸，曾祥嘉，邱小骏，等．经后路病灶清除RF矫形固定植骨治疗脊柱结核［J］．临床骨科杂志，2003，3:179～181.
［5］ 瞿东滨，金大地，陈建庭，等．脊柱结核一期手术治疗［J］．中华医学杂志，2003, 83:110～113.
作者单位：海南医学院附属医院,海南 海口 570102.