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【摘要】 目的 分析一起小学甲3型流感暴发的特点和原因，为制定流感预防控制措施提供依据。 方法 按2005年广东省卫生厅《广东省流感样病例暴发疫情报告及调查处理工作指引（试行）》进行。 结果 本起暴发历时26d，罹患率为8.58％（70/816），7例为实验室确诊病例，余为临床诊断病例; 男女发病差别没有统计学意义（P>0.05），病例无班级聚集性，有家庭聚集性。罹患率最高的是二年级16.00％（24/150），是否使用电脑室的不同人群罹患率差别有统计学意义（P<0.05）；临床表现以急起发热（≥38℃），多伴有咳嗽（90％）、咽痛（42.86％）、头晕（35.71％）、流鼻涕（34.29％）、打喷嚏（34.29％）、头痛（21.43％）、腹泻（17.14％）等表现；采集10份病人咽拭子检测，流感抗原血凝素、病毒分离有7份结果均阳性，并鉴定为H3N2型流感病毒。经回顾性队列研究，使用电脑室人群和不使用电脑室人群流感感染率比较，RR值2.37（P<0.05），RR95%CI为1.36～4.11。 结论 未及时隔离发病学生、流感疫苗接种率低和电脑室共同暴露是造成DJ小学甲3型流感暴发的原因。
【关键词】 流感 爆发 分析
Survey of an outbreak of influenza A3 virus infection in primary school pupils.
HE Zheng, GONG Yu-jiao, CHEN Jian-dong, et al.
(Guangzhou Municipal Center for Disease Control and Prevention, Guangzhou 510080, Guangdong, P. R. China)
Abstract：Objective To describe the causes and characteristic of this outbreak of influenza A3, and provide scientific measure of preventing and controlling the reoccurring of epidemic situation. Methods All the programs are executed according to the guidelines and epidemic situation reports of influenza outbreak in Guangdong province (for trial implementation) of Guangdong provincial health department of Guangdong province in 2005. Results This epidemic situation lasted 26 days. The incidence rate of influenza was 8.58%(70/816). There were 7 Lab-confirmed cases and the others are clinical diagnosed cases. There was no significant difference between boys and girls(P>0.05). The incidence rate showed obvious correlation with classes but had obvious correlation with families. The highest incidence rate was 16.00%(24/150) among students in grade 2. The difference of incidence rate between students who used Computer Classroom and who not used is significant in statistics(P>0.05). The main clinical manifestations were high fever(≥38℃), accompanied with cough(90.00%), dizziness(35.71%), nose running(34.29%), sneezing(34.29%), headache(21.43%), diarrhea(17.14%) and so on. 10 cases are analysis from throat swabs, HA of influenza disease virus antigen and virus isolation of 4 students were positive. Students who used Computer Classroom compare with who not used is significant in statistics, RR is 2.37（P<0.05），RR95%CI is 1.36～4.1. Conclusion The outbreak tue to outbreak of influenza A3.
Key words：Influenza；Outbreak；Analysis
2007年6月18日广东省汕头市DJ小学发生一起甲3型流感暴发疫情，现将流行病学调查结果报告如下。
1 材料和方法
1.1 病例定义 流感样病例：体温≥38℃，伴有咳嗽或咽痛。病例诊断按《流行性感冒诊断标准及处理原则》（GB15994-1995）［2］。
1.2 现场调查 病例资料来源于现场流行病学调查，按统一的《流感样病例登记一览表》逐个学生逐项进行调查，具体参照2005年广东省卫生厅颁布的《广东省流感样病例暴发疫情报告及调查处理工作指引（试行）》进行［1］。
1.3 实验室检测 使用流感快速诊断试剂盒检测（胶体金法）、MDCK细胞培养法进行病毒分离，并鉴定病毒类型。
1.4 统计方法 应用Excel建立数据库并录入调查结果，用EPI info2002和Excel对数据库进行分析。
2 结果
2.1 基本情况 DJ小学全校共有学生816人（六年级已毕业），1～5年级每个年级有3个班，每班平均54人，教师48人，有一位负责学生健康教育课程的老师兼卫生室工作；教室通风条件一般，每间教室面积约54m2，学校，教室之间位置较为集中；4层教学楼每层有厕所2处，每处各有男女厕所一间，每个厕所内有可供学生洗手的水龙头1处，学校从没有提供洗手液或肥皂供学生洗手。
2.2 疫情的发现和确认 2007年6月18日汕头市疾病预防控制中心接到JP区教育局报告称GX街道DJ小学五年3班有10多位学生因高热、咳嗽、咽痛等不适而缺勤，怀疑DJ小学发生流感爆发，现场采集疑似病例咽拭子6份进行快速流感检测，结果4份血凝阳性；收集分析DJ小学近2个月来因病缺勤数据，结果见图1。从第17教学周（6月11日）开始，因病缺勤人数（率）呈上升态势，到19周最高，缺勤率达9.68％（79人）。以出现学生流感样症状的18周（6月18日）前推一个平均潜伏期，定于6月中旬（6月10日）为病例的搜索起点。搜索发现有70位学生符合流感样病例定义，罹患率8.58％。其中7例为实验室确诊病例，余为临床诊断病例。
图1 DJ小学学生近2月因病缺勤情况（略）
2.3 流行病学情况
2.3.1 时间分布 如图2，首例病例发生在6月11日，至7月6日疫情流行结束，共持续26d。有3个发病高峰，分别是6月17日～6月20日、6月24日～6月29日、6月30日～7月6日，分别占总罹患数的12.9％（9例）、32.9％（23例）和50.0％（35例）。
首例黄某某，一年级3班学生，女，7岁，6月11日无明显诱因突起发热，最高体温达39℃，并有咳嗽、头晕和流鼻涕。经流行病学调查，其父黄某某，34岁，于6月8日始有发热（体温不详）和咳嗽症状；其母陈某某，33岁，6月15日始有发热，最高体温38.9℃和咳嗽、咽痛等症状，3人病前1wk均没有禽类动物接触史和外出旅游史。病后均在家附近私家诊所就诊，以“感冒”服用抗病毒、消炎、镇痛药（药名不详）进行治疗，病程3～8d。
图1 2007年DJ小学学生ILI发病时间分布（略）
2.3.2 人群分布 男生罹患率7.28％（30/412），女生罹患率9.90％（40/404），男女发病差别没有统计学意义（χ2＝1.78，P>0.05）。一～五年级的罹患率分别是8.18％（13/159）、16.00％（24/150）、9.63％（18/187）、3.66％（6/164）、5.77％（9/156），其中罹患率最高的是二年级，最低的是四年级。各年级罹患率差异有统计学意义（χ2=17.46,P=0.0016）。
2.3.3 空间分布 各班学生罹患率在2.00％～18.52％之间，罹患率在前3位的是201班、303班和202班，分别是18.52％（10/54）、17.74％（11/62）和14.89％（7/47），表1。位于教学楼一至三楼学生的罹患率分别是8.18％（13/159）、9.58％（48/501）、5.77％（9/156），差异没有统计学意义（χ2=2.24,P=0.326）。
2.3.4 不同暴露人群发病情况比较 调查发现四～五年级从17周起停止使用电脑室，而低年级学生在17周后后仍继续使用电脑室。17周后仍使用电脑室人群的罹患率11.09％（55/496），17周后没有使用电脑室人群的罹患率4.69%（15/320），两种人群罹患率差异有统计学意义（χ2=10.15,P<0.01）。
2.3.5 家庭集聚性 2007年6月19日，随机调查学校四年级3个班和5年（1）班学生家庭207户，调查家庭成员流感样发病情况，没有病例193户，1户1例的11户，1户2例的1户，1户3例的2户。经拟合优度检验，病例具有家庭集聚性(χ2=54.61,P<0.05)。
2.4 临床表现 70例流感样病例以发热（100％）、咳嗽（90％）、流鼻涕（48.57％）、咽痛（42.86％）为主，部分病例伴有头晕（35.71％）、打喷嚏（34.29％）、头痛（21.43％）、腹泻（17.14％）和眼结膜充血（1.43％），有32.86％的病例既有咳嗽又有咽痛。大部分病例症状较轻，无重症（肺炎）及死亡病例。
2.5 实验室结果 6月19日采集了现症患者咽拭子标本10份送汕头市疾控中心用快速法（胶体金）检测，7份标本对A型流感抗体呈阳性反应，采用MDCK细胞培养法进行病毒分离，分离出7份阳性，经广东省疾病预防控制中心鉴定为H3型流感病毒。
2.6 流行因素调查 按学校的教学安排，每周一上午第一节在学校操场举行升旗仪式。16周起因6年级即将毕业考试而每周的周会停止举行；6月以来，学校未组织学生外出观看电影或旅游等群体性活动； 病例的暴露情况：70位流感样病例学生中，明确表示接触类似病例者有8人；70位流感样病例学生中，有接种过流感疫苗的8人。
2.7 形成假设 学生共用电脑室是本次爆发的原因之一。
2.8 验证假设 对是否使用学校电脑室的不同人群进行回顾性队列研究分析，结果如表2。相对危险度RR值2.37，RR 95%可信区间在1.36～4.11之间，且有统计学意义（P<0.05）。提示使用电脑室是不使用电脑室人群感染流感机会的2.37倍。
表1 DJ小学学生17周后电脑室暴露回顾性队列分析（略）
2.9 疫情控制措施 疫情发生后，校方加强考勤制度管理，发现缺勤者及时了解原因，并将每天的新发病例统计上报疾控中心。在疾控部门的指导下，该校采取了以下的控制措施：①落实切实可行的措施早发现、早隔离病人。组织对学校老师、学生进行流感相关知识培训后，实行每日晨检制度：采用上学时自报体温，结合一旦发现有学生不适（有咳嗽、流涕、打喷嚏、神疲、乏力等症状）时，则由授课老师进行体温测试，若体温≥37.5℃者，则要求学生家长带学生及时就医或回家休息，至热退后48h方可恢复上学；②加强对学生活动场所物体表面的清洁、消毒；保持教室的空气流通，停止使用电脑室、音乐室、图书室、美术室等公共活动场所；适当增加学校洗手设施，提供洗手液给学生洗手；③开展学生健康教育，保持个人卫生，勤洗手，打喷嚏时用纸巾或袖口掩住口鼻，避免到人口拥挤的地方，避免接触到流感病人，加强营养和体育锻炼，注意休息；④避免在近期进行大型集会活动。
3 讨论
结合患病学生的临床表现、流行病学体征和实验室检测结果，根据《流行性感冒诊断标准及处理原则》（GB15994－1995），可确定DJ小学发生了一起由A3型流感病毒引起的流感暴发疫情。共用学校电脑室是感染流感病毒的危险因素。
第一，近期使用电脑室学生人群与不使用电脑室学生人群的相对危险度是2.37，RR95%可信区间在1.36～4.11 之间，且有统计学意义（P<0.05），提示使用电脑室是不使用电脑室人群感染流感的机会的2.37倍；第二，电脑室在建筑结构上比较密封，空气交换不良，以及共用键盘等因素，在客观上存在通过电脑室的暴露，使流感病毒通过气凝胶或交叉接触等传播途径在不同班级和学生之间传播；第三，近期学校没有组织集会等活动。
流感暴发的主要原因有：
（1）疫情报告迟缓：从18周（6月17日）起，出现学生因发热而请假的高峰时，疾控部门才于第19周（6月25日）接到教育部门的报告，延误了疫情处理的最佳时机。学校在疫情早期没有及时报告，也没有采取有效的控制措施，往往会造成疫情的蔓延暴发［3］。据报道，流感爆发后处理得越及时，流感的罹患率越低，流感流行的时间越短［4］。
（2）校方对控制措施认识不足，晨检制度没有切实执行，隔离措施不落实，造成部分患流感学生带病上课。隔离措施不彻底，是流感传播的重要因素之一［5］。由于学生上学时间的高度集中，在校门口设立体温检测点存在实际操作上的困难，加上流感临床上突起发热的特点，只执行晨检制度是否能有效起到隔离传染源的作用还有待进一步探讨。在该校推行学生自报体温和随时检测体温相结合办法，更有效地及时隔离发病学生，并收到满意的效果，值得推介。
（3）室内通风换气不足：普通教室的窗户在设计上不符合卫生学要求：窗户的下沿距离地面179cm，高于一般小学生的呼吸带10～60cm，造成教室通风不良。电脑室在建筑设计上属密封式机械控温设计，是造成此次流感在DJ小学爆发的根本原因。
（4）疫苗接种率不高:由于多种原因，使学校学生流感疫苗的接种率在汕头市并不高，在发病的学生中，流感疫苗的接种率仅11.4％（8/70）。
流行性感冒（流感）是极易在学校、工厂、单位等人群聚集的地方引起暴发流行［6］。此次学校暴发的流感提示我们在今后的流感防治工作中应注意：第一，建立健全集体单位疫情报告制度，落实报告责任，提高集体单位对传染病疫情报告的敏感性；第二，建立流感监测网路：①建立学校发热症状监测网路：合理布局，选择一定数量的学校建立发热症状监测系统，利于及时发现流感疫情；②建立私家诊所流感样病例监测网路：卫生行政部门要加强私家诊所对流感样病例的诊断报告工作的管理，选择适当数量的诊所建立流感样病例监测报告系统；③提高监测信息利用率，建立常规反馈机制，疾控部门应及时将监测结果反馈给教育部门，并通过网路公开监测结果，提高单位、个人对流感疫情报告、预防意识。第三，在新形势下，采取多种渠道和方式，积极推行流感疫苗的接种，提高集体单位流感疫苗的接种率。预防流感的基本措施是接种疫苗，接种流感疫苗是一种安全、有效和可靠的防控措施［6,7］。第四，新建、改建、扩建校舍，其选址、设计应当符合国家的卫生标准，并取得当地卫生行政部门的许可。竣工验收应当有当地卫生行政部门参加［8］，防止由于建筑结构不合理而易引起呼吸道传染病的流行。
【参考文献】
［1］ 广东省卫生厅.关于印发广东省流感样病例暴发疫情报告及调查处理工作指引的通知(粤卫［2005］190号)［S］.2005.
［2］ GB15994-1995,流行性感冒诊断标准及处理原则［S］.
［3］ 刘小宁,潘冰莹,周秀珍,等.广州市某中学群体发热的调查分析［J］.热带医学杂志,2004,4(5):584～585.
［4］ 段红英,陈碧云,刘富强,等.2004年湖南省中小学校流感暴发的流行特征和控制措施评价［J］.实用预防医学,2005,12(4):848～850.
［5］ 董振英,王全意,吴疆,等.北京市城区居民流感和流感疫苗知识、态度和行为调查［J］.中华流行病学杂志,2005,26(2):152.
［6］ 彭文伟.传染病学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2004,72～74.
［7］ Nichol KL.Complications of influenza and benefits of vaccination［J］.Vaccine,1999,6:30.
［8］ 1998年3月6日国家教育委员会令第27号发布.学校卫生管理条例［OL］. http://jkzx.zggs.gov.cn/n163c18.aspx.
作者单位：广州市疾病预防控制中心，广东 广州 510080.