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肩周炎是中老年人常见病、多发病，急性期疼痛剧烈，后期则因粘连而致肩关节活动受限，不同程度地影响老年人的生活质量。本文从推拿治疗的角度，分析临床老年人肩周炎治疗过程中的一些问题，进而形成一些推拿治疗的思路。
1 老年人的心理、生理、病理特点对推拿治疗的指导作用对老年人肩周炎的推拿治疗，应了解老年人的心理、生理、病理特点。在生理上，随着年龄的增长，各系统组织器官逐渐出现老化衰退，致使机体的活力减退，生物效应减低，环境适应能力以及应激能力减弱。老年人由于年老体衰，肝肾亏虚，气血不足，筋脉易失于濡养，加之感受风寒湿邪及劳累损伤等因素，易于发病，不易痊愈，推拿治疗所需要的时间较长。在病理上，由于老年人各种生理功能减退，使生理储备、生化功能及组织学上出现异常，导致某些老年性疾病，其症状常不典型，常多种疾病并存，病情易变，并发症多。老年人的肩袖易发生缺血变性、慢性损伤或非特异性炎症，当病变较局限时，一般仅出现相互拮抗的肩袖肌之间不协调的收缩而形成功能性肩关节不稳定。当肩袖病变弥漫时，肩关节囊外则有纤维组织增生，关节囊增厚粘连，关节囊受压变小，使肩袖与关节囊之间不相适应而出现器质性肩关节不稳定，两者都可以有肩周炎的表现 ［1］ 。但一开始症状常不典型，因此推拿治疗宜及早、及时。对于老年人同时有冠心病、肺炎、胆囊炎等疾病反射性地引起肩部疼痛，肌肉痉挛，肩关节活动功能障碍，有肩周炎表现时应同时注意对这些疾病的治疗。在心理上，老年人主要表现为:近期的记忆力减退，感情脆弱，大脑皮层功能减退，抑制能力降低，易出现发怒，紧张，忧郁或焦躁不安等，自尊心强，性情孤僻。老年人肩周炎由于病程长，有些患者疗效差，容易使患者背上不同程度的思想包袱，因此在推拿治疗时注意患者的心理状态，注意和他们及时沟通思想，了解他们的心理需求，增加他们对肩周炎的病因病理治疗的知识，解除他们的思想顾虑，增强他们康复的信心，做好“心理按摩” ［2，3］ 。
2 运用解剖与生物力学知识，提高推拿治疗的认识
肩关节是由盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节以及肩峰下机制、喙锁机制组成。盂肱关节面接触小，肩关节运动的幅度大，稳定性较差。肩关节周围的肌肉、肌腱滑囊较多，协同保持肩关节在运动中的动力学平衡，肩关节腱袖的损伤和劳损，又易引起肩部的疼痛和粘连。肩关节活动的多关节、多肌肉、肌腱、滑囊的共同协调性，增加了老年人肩关节周围炎的恢复难度，同时，肩关节周围软组织的钙化，肩关节骨质疏松，在推拿治疗老年人肩周炎时也要考虑到这些特点从生物力学角度而言，以肩胛骨、肱骨、锁骨以及胸壁诸骨和周围韧带、关节囊，连结成的骨性支架组成了静力系统，动力系统由受颈及部分胸脊髓神经支配的肩周各肌群组成。关节囊、腱鞘及附近众多的滑液囊发挥润滑与吸、散热作用，肱二头肌沟管结构及冈上肌收缩时绕过肩部90°折角，使之在活动时受力情况不佳，摩擦力较大。肩关节前屈，后伸的肌力大致相等，内旋比外旋的肌力，内收比外展的肌力大1倍 ［4］ ，在老年人肩周炎推拿治疗时，肩关节后伸、内旋、摸脊的动作比外展、前上举的动作尤为难恢复。从神经支配的角度上看，肩关节主要受肩胛上神经和腋神经支配，司肩胛肌群的活动。肩关节封闭疗法对老年人肩周炎，通过肩胛上神经和腋神经阻滞，切断痛觉传导通路，同时解除肩部肌肉及血管
痉挛，从而改善局部的血液量，但在推拿的临床治疗中，肩关节封闭后行推拿治疗的患者，其疗效相对较差，因此，对于接受推拿治疗的老年肩周炎的患者，应选择性使用封闭疗法。
3 重视对老年糖尿病患者、外伤性肩周炎的治疗
临床资料显示，约10%的老年糖尿病患者并发肩关节周围病，但与糖尿病相比，患者更多地注意对糖尿病的病情控制与治疗，对于肩周炎的治疗，常忽略或不重视。从推拿治疗的角度而言，老年糖尿病患者的肩周炎治疗效果比单纯老年人肩周炎差一些，这可能是因为糖尿病慢性微血管并发症的发生发展，炎症的吸收与组织修复的能力相对较差。实际上肩周炎特别是痛性肩周炎直接或间接影响糖尿病治疗的疗效，大部分痛性肩周炎的患者，由于肩周炎引起的疼痛及活动不便，可使患者长期处于焦虑状态。这一方面使胰岛素拮抗激素的水平持续升高，增加外源性胰岛素或口服降糖药物的用量，另一方面儿茶酚胺类物质可直接抑制内源性胰岛素的分泌，最终导致胰岛素相对或绝对缺乏，导致血糖长期控制不佳 ［5］ 。对于糖尿病合并肩周炎的患者，常出现双肩周炎的情形，推拿治疗时应避免手法粗暴造成新的肩关节周围软组织撕裂性损伤。在老年人肩周炎的患者中，一部分是由于肩关节扭挫伤、肌肉拉伤或外伤引起的。尤其是某些老年患者，肇始于轻微的肌肉拉伤或肩关节扭伤等，如不慎走路时滑倒，用手撑地，当时症状十分轻微，并未引起患者注意，但由于外力作用于关节周围的软组织，形成关节囊
、韧带、肌腱以及滑膜的急性损伤，往往因治疗不及时，局部血液循环障碍，导致肌腱、韧带、关节囊慢性非特异性炎症和退行性变，并发生渗出，纤维化，引起滑膜与关节软骨，关节周围的肌腱和韧带间发生粘连 ［6］ ，因此，对这类患者应及早推拿治疗。
4 常规、卧位推拿治疗及肩关节后伸、内旋、摸脊动作的恢复 人体的各部位推拿操作常规是中医推拿工作者基于中医理论，结合各流派临床学术经验，从推拿技能实际出发，总结的一套针对患者区域化、程序化、规范化的操作方案，在专业教材和专著文献中均有记载，其操作方案基本相同，其中患者取坐位的肩部推拿操作常规用于治疗老年人肩周炎，取得一定的效果 ［7，8］ 。但在老年人肩周炎临床中，也可用卧位推拿治疗的方法。具体而言，患者可取仰卧位。以左肩为例，患者左上肢伸直肩外展位，术者右弓步立于患者左上肢和躯体之间，医者右手进行手法操作。用一指禅推法作用于患者左肩，着力于肱二头肌结节间沟周围，然后用法作用于肩前部周围，重点沿着肱二头肌、喙肱肌、三角肌前部及胸大肌纤维的方向，并拿上述肌肉。接着弹拔结节间及喙突处肱二头肌长短头肌腱，弹拔肩前胛下肌和腋前壁、胸大肌腱和肩前关节囊等。在操作的时候，医者可前后移动，或借助弓步姿势的变化，使患者肩关节被动外展、内收、外旋等，活动的幅度以患者能忍受为度。在患者肩关节被动活动到某一幅度时停一会儿，以进一步加大对肩关节粘连的分离。 随后，术者移到患者头部前方，以右手握住患者的左腕，左手用一指禅推法、法、拿法在患者左肩前周围操作并配合患肩被动上举的运动。按着患者左肘屈曲，肩内收位，术者立于患者左侧，左手有节奏的推患肘，使患者不断的内收与屈曲，右手同时、拿及弹拔三角肌，最后右手托 住患者左肘做肩关节的摇法。侧卧位时，患肢在上，用左手 握住患者左腕部做肩关节各个方向的活动，医者同样用上述手法作用于患侧肩关节 ［9］ 。对于俯卧位治疗，应注意老年人的体质、健康情况，慎用此法。与坐位推拿方式相比较，卧位推拿治疗老年人肩周炎，由于患者取卧位，精神不易紧张，肩关节周围肌肉容易放松，对手法的耐受力增强，在进行肩关节被动活动时，有利于各个方向的进行，因此，尤适用于老年肩周炎患者。 在临床中，常出现肩关节后伸、内旋、摸脊动作尤难恢复，治疗效果也欠佳。其治疗常用肩关节后伸、内旋的肩关节扳法，同时用另一手弹拔肱二头肌结节间、喙突处肱二头肌腱长、短头和肩前关节囊的方法，但由于每次治疗时间的有限性，因此，对老年人肩周炎的治疗重点应放在恢复肩关节上举和外展这两个肩关节功能的改善和恢复上，这2个关节功能的恢复也有助于肩关节后伸、内旋、摸脊功能的恢复。
5 关节松动术在老年人肩周炎中的应用
关节松动术（joint mobilization）是西方现代康复治疗技术中基本技能之一，它是根据关节运动的生物力学原理，在关节面施以微小的活动，从而引起关节较大的活动。其常用的方法为:放松肩部肌肉，向头滑动，向足滑动，前后滑动，绕轴旋转，外展，后伸内旋，肩胛带运动的手法。它利用关节的生理运动和附属运动，通过一系列的神经生理效应及力学效应，达到治疗目的，它主要的治疗作用有:缓解疼痛，促进关节液的流动，松解组织粘连，增加本体反馈 ［10］ 。该法与中医推拿手法配合使用，相得益彰。但要注意老年人体质特点，对于骨质疏松、合并内分泌代谢疾病且年龄在70岁以上肩周炎的患者，应慎用，以防止骨折的发生。
总之，对老年人肩周炎的推拿治疗，应了解其生理、病理、心理特点，掌握必要的解剖、生物力学知识，重视对老年糖尿病患者、外伤性肩周炎的治疗，采用卧式推拿为主，与关节松动术结合，中医推拿以其无毒副作用尤具特色。
参考文献
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8 沈国权，严隽陶.推拿手法图谱，上海:上海科技出版社，1994，210-212.
9 王庆来.卧位运动推拿治疗肩周炎.按摩与导引，2003，19（3）:31-32.
10 冯德荣.关节松动术治疗肩周炎的疗效观察.中国康复，2000，15（1）:15-16.
（收稿日期:2004-04-27） （编辑青 山）
作者单位:200040上海华东医院推拿科