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1 病历摘要
例1，男，48岁，颈背部疼痛1年，劳累后加重，四肢瘫1个月，伴有食欲不振、乏力、消瘦症状。颈7胸1棘突叩痛，旋转受限。X线片示椎间隙窄，骨质破坏;CT片示颈7胸1椎体破坏，诊断“颈7胸1椎体结核”，行前路减压术，术后四肢瘫一度恢复。病理:骨髓瘤。随访半年死亡。
例2，男，58岁，胸背疼痛伴乏力、消瘦3个月。既往胸椎结核手术史，胸2、3棘突叩痛，X线片示胸2、3椎间隙窄，椎体边缘骨质破坏，诊断“胸2、3椎体结核”。术中见紫红色肉芽，病理:嗜酸性肉芽肿。
例3，女，44岁，腰痛，活动受限半年，左肩痛20天，伴有乏力、盗汗症状，腰2、3棘突压痛，前屈活动受限，左肩关节活动自如，X线片示左上肺陈旧钙化灶，胸11、12，腰2、3椎间隙窄，椎体破坏，诊断“胸11、12，腰2、3椎体结核”拟行手术治疗，后因左肩疼痛加重，摄左肩关节X线片，见肩胛骨近关节盂处呈溶骨性破坏，关节功能无影响，诊断“转移癌”而转外院治疗。
例4，男，59岁，腰痛，活动受限半年，左大腿疼痛10天，既往肺结核病史，CT示腰2、3椎体前缘破坏，X线片示双上肺结核病灶，诊断腰2、3椎体结核，后发现左大腿内侧肿物，摄X线片示股骨亦有破坏，取病理诊断“腺癌（转移）”，转介入科治疗。
例5，男，37岁，胸背疼痛、脊柱后凸畸形半年，X线:胸5、6椎间隙窄，胸6骺板破坏，椎体变扁。MRI:胸5、6椎体破坏，椎前脓肿影。血液化验:轻度贫血，血沉加快。诊断“胸5、6椎体结核”，拟手术治疗。术前再次阅片，发现脊柱似有多椎体破坏，行CT检查:胸4～11多椎体虫蚀样破坏，肋骨亦有多发性破坏。行骨髓穿刺，确诊为“多发性骨髓瘤”转肿瘤医院治疗。
例6，女，45岁，胸背疼痛1年，加重不能行走伴乏力盗汗3个月，既往胸12腰1椎体结核病史多年。胸12腰1椎体后凸畸形，棘突压痛，截瘫平面位于脐与耻骨联合之间，诊断“胸12腰1椎体结核”，后发现截瘫平面似与病变节段不符，行CT检查:胸11段椎管后部见骨突凸入椎管，硬膜囊受压，胸12腰1椎体破坏，硬膜受压。为确定梗阻部位行脊髓造影:胸11后方椎管梗阻。考虑为椎管内硬膜外良性肿瘤，经手术证实为髓外“纤维瘤”，截瘫恢复。
2 讨论
2.1 椎体结核与肿瘤临床表现相似 均有乏力、消瘦、食欲差、疼痛、贫血等症，存在脊柱后凸畸形，局部叩痛，活动受限等，且病程均呈慢性过程。因此易于混淆。本组病例基本具有上述症状。
2.2 影像学表现相近 脊柱肿瘤椎旁软组织浸润阴影与结核性脓肿影相似。部分椎体结核无死骨及增生骨痂，与肿瘤溶骨性改变相似，成骨性肿瘤与结核的骨质硬化及增生在影像上难以区别。单一椎体结核与单一椎体转移癌，跳跃型椎体结核与多发椎体转移癌，相邻椎体结核与相邻椎体肿瘤X线影像相近，因此脊柱结核与脊柱肿瘤易于混淆。
2.3 肺结核合并脊柱肿瘤 我国肺结核发病率高，占总人口的比例为523/10万 ［1］ ，且肺结核患病年龄后延，肿瘤患病年龄前移，两种病的患病率均呈上升趋势，因此，合并肺结核的脊柱病损，也应注意与肿瘤鉴别，尤其是40岁以上及高龄病人，勿因其患有肺结核而轻易“确诊”为脊柱结核。 本组即有2例因患有肺结核而误诊。
2.4 脊柱肿瘤与脊柱结核并发 既往脊柱结核病史者，再发病例不应轻易排除脊柱肿瘤。据统计，原发脊柱肿瘤占77%，转移仅占23% ［2］ ，随着肿瘤患病率的不断上升，患病年龄的低龄化，脊柱肿瘤患病率也呈上升趋势，尤其是转移瘤有上升趋势，在临床上已占50%以上 ［2］ 。因此，脊柱结核并发肿瘤几率增加。本组即有2例。
2.5 鉴别诊断 不典型病例，脊柱肿瘤易误诊为结核，详细检查，注意相关症状、体征、影像的区别，能够减少误诊:脊柱肿瘤与脊柱结核X线改变多有不同，结核常有死骨、骨痂形成，肿瘤累及椎体后角及椎弓根较多，结核脓肿影多呈梭形，超过2个或2个以上椎体，而肿瘤软组织影多呈半球形，很少超过2个椎体。抗结核及支持疗法疗效观察可为确诊提供帮助，小儿结核菌素试验也有鉴别意义。行CT、MRI、核素扫描、穿刺活检等检查能够减少误诊。
2.6 经验教训 在医疗实践中要坚持认真细致的科学态度，科学诊断，科学施治，实施有针对性的检查，为诊断提供可靠依据，本组病例正是由于及时采取必要检查才未酿成大错。不但要注意病人脊柱病变部位的改变，还应注意其他相关部位的病变，这些病变常常能为我们确立正确诊断提供帮助。此病例中，即有2例是因发现其他部位“肿瘤”而确立诊断的。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.第十版.北京:人民卫生出版社，1998，451.
2 饶书城.脊柱外科手术学.北京:人民卫生出版社，1993，290-293.
作者单位:130500吉林省结核病医院
（收稿日期:2004-11-03）