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Pilon骨折多是高能致伤因素引起的波及踝关节面的胫骨下1/3骨折,造成胫骨远端关节面嵌压和胫骨下1/3及腓骨远端粉碎性骨折,往往伴有严重的软组织挫伤,加之胫骨下端骨折及胫前软组织微循环差,一直是骨科创伤中较为棘手的问题。我院自1999年5月～2005年5月治疗该类骨折24例取得满意疗效现报告如下。
1 临床资料
本组病例24例,男20例;女4例;年龄18～60岁,平均37.5岁，左侧18例，右侧6例; 高处坠伤12例,车祸8例,砸伤4例，开放性损伤6例。根据1969年Ruedi-Allgowr分型［1］:Ⅰ型12例,Ⅱ型9例,Ⅲ型3例。
2 治疗方法
24例患者18例行手术治疗,6例行保守治疗。手术治疗者使用AO解剖钢板: 作小腿前外侧切口,先显露腓骨骨折线,准确复位后,采用AO重建钢板或2.5mm克氏针髓内固定,恢复腓骨长度。后显露胫骨下端关节面骨折。用距骨作为”模板”以克氏针撬拨,通过直接间接操作复位胫骨关节面。重点使复位内踝、前外侧和后踝3个主要骨块,以克氏针、螺钉行内踝及胫骨关节面复位内固定。开放性骨折及软组织条件许可的行急诊手术,软组织条件较差者待肿胀消退后再手术［2］或直接予以跟骨牵引治疗。保守治疗者予以手法复位加管形石膏固定或先予以跟骨牵引4～8周后,予以石膏固定或小夹板固定，行踝关节屈伸功能锻炼。
3 治疗结果
本组治疗24例,术后随访8个月～6年,愈合时间4～18个月，根据Pilon骨折愈合评价:治愈,完全愈合,80%踝关节运动恢复,步态正常;好转,行走时疼痛50%踝关节运动恢复,步态正常,双踝无外方移位;未愈,患肢疼痛,影响工作及行走,踝关节运动少于50%,患肢肿胀,足踝畸形,内外踝移位。本组治愈18例,好转4例,未愈2例。
4 讨论
Pilon骨折常归踝部骨折,常为高能量外力所致,约80%左右为交通事故和高处坠伤所致。Pilon的特点: Pilon骨折是指波及踝关节面的胫骨下1/3骨折,常伴腓骨下段粉碎性骨折及下胫腓联合、踝关节周围相关韧带损伤。暴力为垂直轴向外力、旋转外力复合作用,垂直外力与外展外力一起作用可引起外踝或胫骨下外侧粉碎性压缩性骨折;垂直外力旋转外力引起,可致后踝骨折块较大、腓骨常呈斜形骨折;垂直外力与内收外力合作用可引起内踝或胫骨下内侧粉碎性压缩性骨折。Pilon骨折的胫骨下端关节面往往极不平整、塌陷、骨缺损,伴有软组织严重损伤,易出现骨筋膜室综合征、皮肤坏死、感染、骨髓炎、关节僵硬、创伤性关节炎、内固定外露等并发症,因此治疗起来较为棘手。
AO解剖钢板治疗Ⅰ型骨折的优良率能达到100%,但Ⅰ型骨折为胫骨远端关节面骨折,无关节面移位,一般所受外伤能量较低,关节面尚较平整,软组织损伤也较轻,踝关节功能影响不大。Ⅱ、Ⅲ型骨折由于胫骨下段呈粉碎性、压缩性骨折、关节面极不平整,保守治疗复位较困难,维持其解剖对位对线较差,骨折端有明显的再移位可能,因此治疗效果较差,影响临床治疗效果的主要因素:骨折类型、治疗方法、复位质量［2］。Babis、Ruedi等认为精确的重建关节面是踝关节良好功能的基础,如不这样做就会导致较差结果。Ⅱ型骨折关节面有明显移位,但骨折粉碎不严重。关节内骨折关节面移位尽量达到解剖复位,而骨折块较大易复位,以减少创伤性关节炎发生。经AO推荐的手术步骤直视下整复关节面、干骺段骨缺损可植骨,可最大可能恢复关节面的平整性,为功能提供了前提,辅以坚强的内固定,术后踝关节可早期活动。Ⅱ型骨折软组织损伤较重AO解剖钢板一般多置于外侧,常规减张切开处理。Ⅲ型骨折、压缩严重、骨折块小,不易将其复位固定,软组织剥离较多常使细小骨折块游离,增加复位难度,骨折延迟愈合、不愈合率明显增加。
综合各方因素,笔者认为:Ⅰ型骨折病例采用保守治疗与手术治疗两种方案皆可，保守治疗优于手术治疗；Ⅱ型骨折病例首选手术治疗；Ⅲ型骨折病例保守治疗与手术治疗效果相差不大，从软组织损伤愈合情况来看，保守治疗优于手术治疗，当然具体操作视情况而定。对创伤性关节炎较重及未愈合者可行Ⅱ期踝关节融合术。
【参考文献】
1 Rutdi TP，Allgower M.Frature of the lower and of the tibia into ankle joint. Injury,1969,1:92-99.
2 荣国威，崔桂华译.骨折内固定.北京：人民卫生出版社，1995，409.
作者单位：225200 江苏江都，江都市中医院
(编辑：海 涛)