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摘 要：［目的］探讨前路松解后路中华长城矫正治疗重度脊柱侧凸的疗效。［方法］采用前路松解后路中华长城矫正治疗。［结果］所有病人均顺利完成手术，1例死于术后13 d的肺动脉栓塞，余14例均效果满意。本组经随访12~36个月，平均24个月，术后侧凸矫正53°~85°，平均55°。［结论］重度脊柱侧凸采用前后路手术治疗临床效果满意。
关键词：脊柱侧凸； 前路松解； 后路矫正； 脊柱融合
脊柱侧凸是青少年常见的一种复杂的脊柱畸形。特别是80°以上严重的侧凸，采用前路松解及后路矫正较单纯前路或后路能更好的纠正三维畸形，达到矢状面恢复生理曲度，冠状面矫形，轴位消除旋转的目的。终极目标就是达到整个脊柱的平衡。本院自2002年以来对15例重度脊柱侧凸患者采用脊柱前路松解、一期或二期后路中华长城矫正治疗，取得明显的临床效果。现报道如下。
1 资料与方法
11 一般资料
本组15例患者，男7例，女8例；年龄11~18岁，平均145岁，其中麻痹性1例，特发性10例，先天性4例；侧凸部位：胸弯6例，胸腰弯7例，胸腰双弯2例；术前Cobbs角最小80°，最大117°，平均955°。术前肺功能检测均有中、重度限制性呼吸功能障碍。常规术前牵引2~3个月。
12 手术方法
患者全麻下侧卧位，一般采用胸腹或胸部切口，视半椎体或顶椎部位而定，选择的肋水平以侧凸顶端或半椎体所对应的上一肋为准，一般切除此肋，留作植骨用。开胸后查明顶椎部位或半椎体，分别结扎相应的椎前节段动、静脉，小心显露半椎体或顶椎及其上下需要松解的间隙，如为先天性半椎体将半椎体、椎间盘及髓板切除，依僵硬度及严重程度切除上下椎间隙松解。一般松解3~5个间隙，严重者切除顶椎处部分椎体，术毕应置胸腔闭式引流管。所有患者同时做胸廓成形术，切下肋骨作植骨材料用。前路松解后，取平卧位，中华长城钉棒系统矫正，植骨。
13 结 果
本组随访为12~36个月，平均24个月。术后侧凸矫正50°~55°，平均矫正51°，松解节段最长5节，最短3节，融合节段最长12节，最短8节；并发症：脊柱失平衡2例，胸腔积液1例，其中1例术后13 d，床上自行双下肢功能锻炼时，突发肺动脉栓塞，死亡，后尸检证实。其余病人经随访，所有病人均植骨融合。少数术后有3°~8°丢失（图1~3）。
2 讨 论
重度脊柱侧凸是一种复杂的脊柱畸形。随年龄的增大，畸形逐渐加重，严重的畸形可致胸部缩窄，心肺受压，心肺功能受限，椎管成角脊髓受压变形致神经并发症出现。治疗上因青少年处于发育期，柔韧性好，是治疗脊柱侧凸的最佳时期。一般认为冠状面Cobbs角大于60°称为重度脊柱侧凸〔1〕，对于其矫正一直是脊柱侧凸的治疗难点。术前要做好相关检查，如脊柱正侧位、悬吊位X线片，Bending像及MRI，确定侧弯顶椎，中立椎、上下终椎，排除其他引发侧弯的脊柱病变，如脊髓空洞、纵裂等，排除心肺等脏器禁忌症。重度脊柱侧凸的前路松解时要尽量彻底，尽量切除椎间盘及前纵韧带等组织〔2〕，避免突入后纵韧带损伤脊髓，缩短手术时间，减少对脊髓不必要的刺激。尤其注意对胸腹腔主要大动脉及腔静脉尽量减少刺激。同时后路矫正不易太过，避免血栓形成。本院死亡1例病人，尸检证实静脉血栓脱落后阻塞肺动脉所致。前路松解时，要切除与顶椎或半椎体相连的肋骨，扩大松解手术视野，及松解度〔3〕。凸侧椎间隙松解定位时，对于半椎体定位应注意准确性，必要时可在C形臂透视下定位。对胸腹联合入路切开膈肌时，要做好标记，以便术后原位缝合。依侧凸及僵硬程度确定松解椎间隙的数目，以利后路矫正度数的增大。同时，要破坏凸侧椎体骨骺环，并于顶椎处做适当截骨，可防止曲轴现象的发生，也增大矫正效果，避免单纯后路矫正后，由于前方椎体生长过快，后方融合，产生栓系效应，导致曲轴现象及畸形复发或失平衡，应注意矢状面畸形矫正重于冠状面侧凸角的矫正。目的为达到三维平衡之目的。过度或矫正不足是造成术后失代偿的重要原因。
图1术前X线片图2术中X线片图3术后X线片 采用前路松解，后路中华长城钉棒系统矫形，真正达到三维矫正，把持力大，牢固，不易松动、断棒，达到坚强内固定之目的，使脊柱侧凸的冠状面矫形、矢状面生理曲度的重建及水平面去旋转矫形方面均有很大的改善。在脊柱侧凸的治疗中，尤其对于重度侧凸，仅仅重视器械的作用而忽略植骨融合是临床上假关节形成导致治疗失败的主要原因。植骨融合是维持长效的主要办法。在重度脊柱侧凸的治疗中，侧凸一般跨越节段长，弯曲僵硬，因而植骨融合对手术成功十分关键。同时对于合并剃刀背畸形者，行胸廓成形术，切除3~5个肋骨后段，以达到改善形状，降低矫形阻力。前后路联合手术的优点是：减少了脊柱绝对延长，降低了对脊髓的牵引力，减少了神经系统的并发症，还具备椎体骨骺环的阻滞作用，再联合后路矫正融合，使脊柱在三维空间达到融合，以免除二次矫正。融合范围的选择很重要，融合下方节段选择不正确是造成术后失代偿的原因之一，同时对脊柱侧凸的治疗能否长期维持效果有很大作用。其原则：（1）融合应将矢状面上所有的畸形段和所有的结构性侧凸包括在内，特别要注意将胸腰椎交界处后凸包括在内〔4〕。依据King的不同分型，选择不同的融合范围，对先天性侧凸，最小的融合范围是主侧凸区以外向凸侧旋转的椎体，融合后脊柱的平衡是由融合的范围节段来维持的。下方最多融合到L4，避免邻近融合节段的加速退变。尽量保留腰椎适当活动度。对重度僵硬性侧凸，前路松解后，作者多采用后路凹侧多点椎弓根螺钉置入。多节段分段撑开旋转矫正的方法：将畸形分段进行矫正，使应力分散，减少了钉棒松动等并发症。
重度脊柱侧凸的手术治疗难度大，并发症多，但其效果好〔5〕。作者认为充分的术前评估，仔细的术中操作，适度的矫正是手术成功的关键。增加了脊髓及血管的伸展性，避免了一过性牵拉造成不可逆的损伤。它从引发侧弯的主要方面入手，避免了单纯后路易引发的曲轴现象，及先天性半椎体引起的侧弯复发，也避免了单纯前路融合范围小的缺点，同时术中应用唤醒试验，可减少神经系统并发症，是目前综合治疗重度特发性侧凸及先天性半椎体侧凸畸形的好办法。
参考文献：
〔1〕 Greiner KA. Adolescent idiopathic scoliosis;radiologic decision making［J］.Am Fam Physicion,2002,65:18171822.
〔2〕 NewTon Po,wenger DR,Mubarak SJ,et al.Anterior release and fusion in pediatric spinal deformity.A comparison of early outcome and cost of thoraco scopic and open thoracothmy approaches［J］.Spine,1997,12:13981409.
〔3〕 詹世强，周良安，等.脊柱侧凸前路手术的远期疗效［J］.中国矫形外科杂志，2004,7,12：989.
〔4〕 陆晓义，李明,等.青少年重度脊柱侧凸前后路手术治疗分析［J］.颈腰痛杂志，2004,25,6：394.
〔5〕 马华松,邹德华,等.重度脊柱侧凸的前后路手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2005,7,13 ：494.
（解放军第88医院骨一科，山东泰安 271000）