Pilon骨折的治疗进展

　　Pilon骨折是指累积胫骨下关节面的胫骨下端骨折。法国放射学家Destot于1911年首次提出，在法语中“Pilon”的意思是“杵”(pestle)［1］。这一骨折的特点：胫骨远端具有典型的不同程度的压缩粉碎性骨折的表现，累及关节面关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整导致不良的预后。Pilon骨折约占下肢骨折的1％，胫骨骨折的3％～10％，约75％～85％的Pilon骨折并发有同侧腓骨骨折。近年来随着建筑业和交通业的迅速发展，高能量损伤所致的胫骨Pilon骨折有增多的趋势。虽然治疗的手段不断修正和更新，但至今仍是临床上一个棘手的问题，其并发症多，病残率高［2］，高能量Ⅲ型骨折的优良率仍非常的低。
   
　　1  损伤机制
   
　　胫骨Pilon骨折最常发生在高处坠落、车祸、工伤事故、绊倒扭伤等。其轴向暴力或者下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。损伤时踝关节的位置与骨折类型相关，踝关节处于跖屈位时，暴力作用于胫骨远端关节面的后部，导致后方的骨折块较大；中立位时垂直轴向暴力往往使整个关节面破坏或前后较大的“Y”形骨折;背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴，致使胫骨前部压缩和较大的骨折块。当踝关节处于内翻或外翻时产生劈裂压缩骨折、干骺端粉碎和压缩。扭转暴力可使骨折端不稳定。当轴向暴力和扭转暴力同时存在时，可产生关节面压缩错位和干骺端粉碎骨折，踝关节的轴向脱位以及轴向对线不良使关节变得极不稳定。
   
　　2  分型
   
　　临床上使用RuediAllgower［3］分型较多，一般分Ⅲ型。Ⅰ型为关节面无明显移位的劈裂骨折；Ⅱ型为关节面劈裂、骨折明显移位的中度粉碎性骨折;Ⅲ型为胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更全面的描述。A型为胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎程度分为A１、A２和A3 3个亚型；B型为部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B１、B２和B３ 3个亚型；C型为关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C１、C２和C３ 3个亚型。最近Topliss CＪ等［４］在CT检查的基础上将其分为2大类10型，很具有参考价值。其次根据软组织有无开放伤口，可分为闭合性、开放性Pilon骨折。
   
　　3  检诊
   
　　病史的询问应该包括创伤的机制，这通常有助于对骨折和软组织损伤程度的判断。患者的既往病史也很重要，如酗酒、周围血管疾病、糖尿病、骨质疏松或者其他影响骨沉淀的疾病都会影响到Pilon骨折的治疗方案的制定和预后。体检时应全面系统地检查，确保对患者全身状况有充分的了解，以免遗漏身体其他部位的损伤。对于高能量暴力致伤的患者，如高处坠落伤、车祸尤为重要，因其常并发脊柱和骨盆的损伤。外伤后的踝关节周围很快可以出现软组织的肿胀，应密切观察是否有骨筋膜室综合征的发生。是否为开放性骨折，Pilon骨折的开放伤也可按Gustilo系统进行分类。X线摄片、CT检查是非常必要的。X线摄片不但可以排除是否有骨折，而且能了解骨折的范围和基本程度。CT平扫和重建能对骨折的二维和三维作全面的了解，在评价骨折的移位程度、术前制定方案指导手术治疗具有明显的优势。
   
　　4  治疗

　　4.1  保守治疗
   
　　保守治疗是指用手法复位、跟骨牵引、石膏托和夹板外固定等进行治疗，主要用于无明显移位的Ⅰ型骨折，关节囊完整、关节面解剖形态基本正常的严重粉碎性骨折，以及全身情况差难以耐受手术的患者。但对于Ⅱ、Ⅲ型骨折，因其不能恢复关节面的平整，固定时间长，易出现畸形愈合和关节僵硬，已逐步被临床所放弃［5］。

　　4.2  有限内固定结合外固定支架
   
　　随着外固定支架技术的日益完善，有限内固定结合外固定支架技术广泛应用于Pilon骨折的治疗，特别是高能量和开放性的骨折。目前治疗的方式有3种。第1种是不超踝关节的外固定支架固定骨折，远端螺钉固定在胫骨的远端，适用于胫骨远端关节面骨折块较完整的病例，在高能量的Pilon骨折中应用受到限制。第2种是超踝关节的外固定支架固定骨折，此固定方式限制了踝关节的早期活动，跟骨上的螺钉也易松动。第3种是超踝关节带关节的外固定支架固定骨折，这种支架不但可跨关节，而且其关节轴在踝关节的运动过程中可与踝关节的运动保持一致，因此术后可通过放松支架的关节来进行踝关节早期的运动，改善关节的营养和愈合，促进功能的恢复。一般步骤是在C型臂X线机透视的情况下，利用外固定支架的牵开和韧带的整复作用进行复位和固定。复位不满意时可使用关节镜或小切口进行帮助，必要时通过小切口用拉力螺钉、克氏针或小支持钢板固定骨折［６］。这种手术的优点是：(1)手术操作简单、安全，使用小切口和有限内固定在达到骨折有效固定的同时，避免软组织的并发症；(2)利用外固定支架的牵开作用和韧带整复原理帮助术中复位的骨折，保持踝关节间隙和维持踝关节力线;(3)固定可靠，术后可早期控制性全范围主、被动活动，防止周围软组织黏连，营养软骨，对踝穴的模压，刺激骨折愈合及骨痂塑形、改进，降低晚期创伤性关节炎的发生率。Mario M等［7］使用杂交式外固定支架结合小切口治疗21例高能量损伤Pilon骨折，优6例，良8例，优良率为66.7％，季滢瑶等［8］采用有限内固定结合外固定支架35例中，其优良率达68.6％，认为此法能较好地避免钢板引起的伤口并发症和骨不连，又能较好恢复下肢的对位对线以及关节面的解剖。Endres T等［9］认为在伴有严重软组织损伤的粉碎性Pilon骨折中，使用外固定支架的疗效比传统的切开复位内固定术好。

　　4.3  切开复位内固定术(ORIF)和分步延期ORIF
   
　　切开复位钢板支持内固定术一般分4个步骤进行。即恢复肢体长度，重建胫骨骨关节面，干骺端骨移植，连接胫骨骨干和干骺端。(1)恢复肢体的长度，对于伴有腓骨骨折，在准确复位后，一般采用1／3管型钢板固定或者克氏针髓内固定，先恢复腓骨长度。如果腓骨为粉碎性骨折，难以确定腓骨的长度，可首先行胫骨重建找出胫骨主要骨折块，以确定胫骨正确的长度，并在此基础上来恢复肢体的长度;(2)重建胫骨下关节面，做小腿前内侧切口至内踝并与腓骨处的切口相距至少7 cm，或者其他切口，充分显露胫骨下端关节面，重点是复位内侧骨折块、前外侧骨折块和后侧骨折块;(3)干骺端骨缺损处植骨。植骨以自体髂骨为首先，不宜采用同种异体移植，目前提倡首次积极植骨，等到骨折延迟愈合或不愈合时才植骨，明显延长了骨折愈合时间［10］。对于缺损较大的，许杰等［11］建议使用全层髂骨块植骨，不但能为关节面的恢复起支持作用，而且为内固定螺钉提供咬合点，增加内固定的稳定性，达到早期功能锻炼目的的同时降低骨不愈合的发生;(4)连接胫骨骨干和干骺端，一般在内侧或前侧用钢板固定，包括“T”形钢板，三叶形钢板或加压钢板。考虑到软组织并发症的发生，目前使用较薄的异形钢板较多，如“苜蓿叶”钢板等。Pugh等［10］报告60例Pilon骨折中用ORIF治疗24例，畸形愈合发生率明显低于外固定组。Egol等［12］经综合分析认为ORIF能较好地整复胫骨远端粉碎的关节面，对干骺端的骨缺损辅以植骨，能较好地恢复关节面的平整，为功能恢复提供前提，同时辅以坚强的内固定，术后踝关节可早期活动，减少或延缓骨性关节炎的发生。但Babis等［13］报告用ORIF治疗Ⅲ型Pilon骨折的满意率仅为40％～45％，因而认为ORIF只适用低能量的轻损伤。对于高能量损伤，ORIF还存在较多的并发症。而这些并发症主要由软组织所引起，从而对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，或受伤后因各种原因延误影响的患者，往往已无条件立即行内固定术。分步延期的ORIF治疗从而诞生。第一步是稳定软组织，先行跟骨牵引，抬高患肢，使用甘露醇、β-七叶皂甙钠促进肿胀消退，在牵引状态下行主动功能锻炼，并预防性使用抗生素。当然也可使用外固定支架作初步的稳定，使肢体的长度得到恢复和骨折基本复位，这一步非常重要［14］。第二步在局部水泡愈合或肿胀基本消退后，再行ORIF。这样就存在一个手术时机的问题，Egol等［12］认为待患肢肿胀基本消退要10～14 d。陆军等［15］认为原始暴力所导致的局部软组织内微静脉和微淋巴等微循环系统的损伤是引起骨折周围组织水肿的主要原因，它的恢复时间需要1～2周。并采用分步延期ORIF治疗26例Pilon骨折，其优良率达80.8％。Sirkin等［16］认为不管是闭合性的Pilon骨折，还是开放性的Pilon骨折，在软组织基本恢复的情况下，采用分步延期ORIF治疗使关节面尽量达到解剖复位是一种非常有效的方法。

　　5  并发症防治
   
　　Pilon骨折并发症的发生率高，可达45.1％［17］。尤其是高能量致伤的Pilon骨折。一般可分为早期和晚期并发症。早期并发症包括伤口裂伤，皮肤坏死，表浅和深部感染。开放性骨折和闭合性骨折的发生率无明显差别，提示早期并发症的发生可能与手术切口的位置、手术时机的选择、手术熟练程度的把握有关。两切口的距离过近(<7 cm)时，有发生皮肤坏死的可能，Kao KF等［18］行胫骨切口时，从胫骨后缘经内踝至前缘不但可以避免因两切口过近发生皮肤坏死，而且还可以很好地暴露关节面。肿胀期强行缝合张力高的皮肤，组织坏死引流不畅可引起皮缘坏死、表浅或深部感染。外固定支架引起的针道感染经常发生,Leung F等［19］报告其感染率达29％，除术中严格的无菌操作外，术后加强护理至关重要，75％酒精每日滴针孔2～3次。晚期并发症包括骨折延迟愈合，不愈合，畸形愈合，创伤性关节炎，关节僵硬，慢性骨髓炎等。固定不稳定，缺损的干骺端没有植骨，软组织剥离过多致游离骨形成等引起骨的愈合问题。创伤性关节炎的发生与骨折、软组织损伤程度，术后骨折的情况以及是否行早期的功能锻炼有关。晚期并发症的治疗都比较困难，对于关节功能不能重建者，可以考虑行关节融合术和截肢术，但应严格掌握其适应证和谨慎实施［20］。谭俊铭等［21］认为关节面损伤严重而活动较多的青壮年患者可考虑行关节融合术。
   
　　总之，Pilon骨折的治疗并没有固定的程序和方法，也缺乏前瞻性和随机性的研究。Blauth等［22］提出的“3P”生物学原则很值得参考，即保持(preserve)骨和软组织血液供应；施行(perform)关节面的解剖复位；提供(provide)踝关节早期活动的内固定。随着经皮微创接骨板固定术(MIPPO)和微创内固定系统(LISS)的应用，希望能在保留软组织覆盖与稳定重建关节面之间找到一个平衡点。

【参考文献】
  　　［1］ James M,Peter M,Panos L.Thenomenclature forintraarticular verticalimpact fractures of the tibial plafond: Pilon versus Pylon［J］.Foot and Ankle Int,2004,25(3):149-150.

　　［2］ Mandracchia VJ,Evans, RD,Nelson SC,et al. Pilon fractures of the distal tibia［J］.Clin Podiatr Med Surg，1999,16:743-767.

　　［3］ Ruedi TP,Allgower M.The operative treatment of intraarticular fracture of the lower end of the tibia［J］.Clin Orthop， 1979,(138): 105-110.

　　［4］ Topliss CJ, Jackson M， Atkins RM． Anatomy of Pilon fractures of the distal tibia［J］． J Bone Joint Surg(Br)，2005,87(5):692-697.

　　［5］ 刘英杰，刘利芳.Pilon骨折59例疗效分析［J］.中华创伤骨科杂志，2004, 6(2):234-235.

　　［6］ Hak S K,Jam S J,Sang S K,et al.Treatment of tibial Pilon fractures using ring fixators and arthroscopy［J］.Clinical Orthopaedics and Related Reseach, 1997,334:244-250.

　　［7］ Mario M, Stefano M, Giuseppe R, et al. Combined percutaneous internal and external fixation of TypeC tibial Plafond fracture［J］. J Bone Jiont Surg(Am), 2002, 84(12):109-115.

　　［8］ 季滢瑶，胡广，林昌孝.手术治疗Pilon骨折82例分析［J］.中国矫形外科杂志，2000,7(3):243-244.

　　［9］ Endres T, Grass R,Biewener A,et al. Advantages of minimallyinvasive reposition,retention,and Ilizarov(hybrid) fixation for Pilontibialfractures fractures with particular emphasis on C2/C3 fractures［J］.Unlhllchirurg,2004,107(4):273-284.

　　［10］Pugh KJ,Wolinsky PR,McAndrew MP, et al.Tibial Pilon fractures:a camparisn of treatment methods［J］.J Trauma, 1999,47:937-941.

　　［11］许杰，马若凡，丁悦.Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折外科治疗难点及处理对策［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006,21 (3):201-202.

　　［12］Egol KA, Wolinsky P,Koval KJ. Open reduction and internal fixation of final Pilon fractures［J］.Foot Ankle Clin,2000,5:873-885.

　　［13］Babis GC,Vayanos ED,Papaioannou N,et al. Results of surgical treatment of tibial plafon fractures［J］.Clin Orthop, 1997,(341):99-105.

　　［14］Mockford BJ, Ogonda L, Warnock D,et al.The early management of severe tibial Pilon fractures using a temporary ring fixator［J］.Surgeon,2003,1(2):104-107.

　　［15］陆军，陈辉，李永刚，等.延期切开复位内固定治疗胫Pilon骨折［J］.中华骨科杂志，2004,24(1):40-43.

　　［16］Sirkin M,Sanders R,DiPasquale T, et al.A staged protocol　for soft tissue management in the treatment of complex Pilon fractures［J］.J Orthop Trauma,2004,18(8):32-38.

　　［17］Kilian O,Bundner MS,Horas U,et al.Longterm results in the surgical treatment of Pilon tibial fractures［J］.Chirurg,2002,73(l):65-72.

　　［18］Kao KF, Huang PJ, Chen YW,et al.Posteromedioanteror approach of the ankle for the Pilon fracture［J］. Injury, Int J, Care Injured,2000,31:71-74.

　　［19］Leung F, Kwok HY,Pun TS,et al.Limited open reduction and Ilizarov external fixation in the treatment of distal tibia fractures［J］. Injury,2004,35(3):278-283.

　　［20］Neuman PC, Catalano JD.Treatment of the sequelase of Pilon fractures［J］.Clin Podiatr Med Surg, 2000,17:117-130.

　　［21］谭俊铭，冯水云，梁再跃，等.Pilon骨折的踝关节融合探讨［J］.中国矫形外科杂志，2000，7(5)：427-430.

　　［22］Blauth M, Bastian L, Krettlek C,et al．Surgical opions for the treatment of severe tibial Pilon fractures:a study of three techniques［J］. J Orthop Trauma,2001,15:153-160.

作者单位：(湖南省郴州市第一人民医院， 423000)