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【关键词】 脊柱结核
脊柱结核在骨与关节结核中发病率居于首位，约占40％～50％。近年来由于公共卫生事业的发展和抗结核药物的进步，其发病率已有所减少，但在脊柱炎性疾患中仍居首位。脊柱结核中绝大多数为椎体结核，单纯的椎弓结核很少，这与椎体以松质骨为主、负重大、劳损多、肌肉附着少、血供差以及椎体的滋养动脉多为终末动脉等原因有关。发病部位以腰椎最多，胸椎次之，胸腰段占第3位，颈椎、骶尾椎最少。脊柱结核以儿童及青少年多见，年龄越大，发病相对越少，这可能与机体的免疫力有关。
近20多年来，由于对脊柱外科的基础与临床研究深入进展，对抗结核药物的研究也获得了重大的进步，因此，对脊柱结核疾病的认识和治疗的一些基本概念也更加深入。抗痨及外科病灶清除基本原则和技术，随着外科技术和生物材料研制，也在发生重大变革。
1 抗结核药物在脊柱结核治疗的重要位置
抗结核药物的应用，是脊柱结核治疗的关键措施。如果没有有效的抗结核药物治疗，单纯依赖外科治疗是非常危险的技术。抗结核药物治疗，局部制动，全身支持治疗等，是脊柱结核治疗的最重要，也是最基本的措施。
没有经过抗痨的脊柱结核，单纯施行外科治疗是非常危险可怕的治疗，只有在有效的抗痨条件下才能施行外科治疗。因此，抗结核的药物治疗在脊柱结核外科治疗中占有极为重要位置。
目前常用的一线药物有异烟肼（INH）、利福平（REP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）和链霉索（SM），二线药物包括丁胺卡那霉索（AK）、卡那霉素（KM）、环丝氨酸（CCFA）等。
目前临床所用的联合用药方案很多。很多研究表明：INH、RFP、和PZA三药联合使用能发挥各自作用和协同作用，作用于3种不同代谢菌群和细胞内外菌群，药物在不同pH值的情况下达到杀菌和灭菌作用，从而大大缩短治疗时间。目前应用较多的治疗方案为以链霉索、异烟肼和利福平三药合用为主的短程治疗，疗程一般为9～12个月，一般不超过1.5年。有研究表明：4～6个月的超短期化疗不足以确定结果。必须考虑到用药的安全性，耐受性。盲目追求短期用药并不能控制病灶。至今，许多作者认为化疗的常规疗程为18个月，唯一缺陷，疗程太久，容易被遗漏或忽略。
用药期间注意观察毒副反应，定期检查并及时调整用药。注意定期检查肝、肾功能，达到安全用药目的。
2 手术治疗的适应证和时机选择
脊柱结核并非都需要外科治疗，其中相当多的患者在早期阶段，病变累及部位局限，骨破坏轻微，更无明显寒性脓肿出现，通常采用抗结核非手术治疗。
手术治疗目的在于清除病灶；防止或减轻脊柱病理性骨折、畸形；解除脊髓、马尾神经压迫；恢复和重建脊柱的生理功能。
脊柱结核的手术适应证，必须全面考虑患者全身状况、病变程度，不可任意扩大手术指征，通常的适应证如下：（1）有明确结核病变部位和寒性脓肿；（2）病灶内有较大的死骨或空洞；（3）窦道形成并经久不愈；（4）出现神经功能损害，存在脊髓、马尾神经受压征象；（5）病变节段发生严重的脊柱后凸畸形。
全身情况差，有明显贫血或低蛋白血症，心、肺、肝、肾等重要器官有严重疾病，不能耐受手术者；其他部位有活动性结核病灶者；对抗结核药产生耐药性，抗结核治疗无效者，应属于脊柱结核的手术禁忌证。
在临床实际上，对某些病情较轻，药物治疗效果明显者，小儿患者以及全身情况较差、重要脏器疾患而手术可能发生严重并发症者，均宜非手术治疗。
脊柱结核的手术时机，通常选择在寒性脓肿破溃之前手术；应在结核菌产生耐药性之前手术；在脊髓受压或在完全截瘫之前手术。一旦发生截瘫者应尽早施行手术。
在抗结核药物的控制下，及时彻底地清除结核病灶、可以大大缩短疗程，预防畸形或截瘫的发生，可以显著提高脊柱结核的治愈率。
3 脊柱结核手术前准备
脊柱结核行手术治疗前，必须作好充分术前准备，这是手术成功的重要基础条件。除了常规的术前准备外，还应做到以下准备：
抗结核药物有效抗痨至少在术前应用4～6周以上；患者的全身状况和血沉应有好转（血沉40～50 mm／h以下，血红蛋白不低于100 g/L，血白蛋白不低于50 g/L）；对长期卧床的截瘫或脊柱不稳患者，应指导其作抬头扩胸、深呼吸和上肢运动，增强其心肺适应能力；对营养低下者，应纠正营养不良状态，必须纠正贫血和低蛋白血症等，必要时可输血和（或）人血白蛋白以调整全身状态；对有混合感染体温升高者，应先引流控制混合感染，只有充分有效控制感染情况下，方可施行手术。
4 脊柱结核的手术及内固定的使用
包括清除病灶，引流脓肿，神经减压，矫正畸形，并修复或重建病变节段的生物力学功能。
手术应该尽量彻底清除脓肿，刮除肉芽及干酪样物质。由脓肿壁找出通向病椎的窦道，沿窦道充分显露病变椎体及病灶，直视下刮除干酪样物质、死骨及坏死椎间盘等。
在脊柱结核的手术治疗中，内固定物的使用有着重要作用，使用内固定物可以术中矫正结核引起的后凸畸形，确保术后脊柱稳定功能，防止术后植骨块移位、骨折或塌陷，预防晚期后凸畸形的发生。内固定物的使用，使得患者可以早期下床进行功能锻炼和康复训练，尤其对于伴有神经功能损害的患者可以尽早进行针对性康复治疗，最大程度的改善患者神经功能。研究表明脊柱结核患者使用内固定物是安全有效的，无论使用前路或后路内固定物，包括感染和结核复发等与内固定物相关的并发症发生率均很低。
许多作者研究证明，病灶清除之后，实施内固定的主要适应证为：（1）脊柱后凸畸形严重，如果结核破坏致丧失一个椎体可能导致30°～35°的后凸畸形，后凸畸形引起腰背痛或神经损害，影响呼吸功能，应用内固定可有效矫正后凸畸形，防止在术后的病灶愈合过程中加重畸形。（2）脊柱稳定功能丧失，以往植骨融合时植骨块滑脱、塌陷、折断，导致畸形加重，因此，在植骨的同时应用内固定。（3）瘘道形成的脊柱结核，对于瘘道形成者，在处理混合感染之后，常需扩大病灶清除，采用前方、前外侧或侧前方减压常常破坏脊柱稳定，应用内固定可保证术中彻底减压并获得充分稳定。（4）有明确恶化倾向者，Ⅰ期病灶清除植骨；积极行病灶清除术，调整化疗方法；Ⅱ期行内固定重建稳定性。（5）已有明显成角畸形，需要手术矫正的脊柱结核所致畸形，应作内固定并加以矫正。
5 手术后处理问题
术后一般应该卧床休息。例如，根据不同解剖位结核病变，术后处理也有很大区别。儿童颈椎结核术后可以支具或石膏制动。一般需要3个月左右，最好每月拍X线检查，证明患者的病灶已经稳定，植骨已经融合，血沉已经恢复正常时，才允许其下地活动。胸腰结核术后通常需卧床2～3个月，下地活动时需要支具保护。一般要维持保护12～18周。术后应该继续使用抗结核药物，并且根据患者全身情况及病灶稳定程度制定合适的化疗方案和用药时间。为了防治感染，术后可以使用抗生素7～10 d。加强营养和全身支持治疗。手术后病情恶化或术后复发者大约80％是化疗不足，病灶未能控制所致。定期复查肝肾功能、血沉和X线片以了解病灶愈合和病变稳定情况。鼓励患者树立战胜疾病的信心，加强功能锻炼。
6 脊柱融合术和内固定器械应用的问题
6.1 颈椎病灶清除及融合术
后路植骨融合术开展较早，与前路融合术相比，其优点有手术操作简单，植骨容易，融合后能确实稳定脊柱，可预防或减少后凸畸形的发生；缺点是有脊柱后凸畸形者后路植骨受到张力作用，因植骨不融合致假关节的发生率较高。前路植骨融合术优点在于可以和病灶清除一次完成手术；前方撑开矫正后凸畸形后植骨块受到椎体压力作用，对植骨生长有利，植骨可填充骨缺损，消灭死腔；早期前方支撑植骨可促进骨愈合并防止后凸畸形的发生；缺点是在病灶区植骨，若病变未能控制则植骨块有变成死骨的危险；植骨块容易移位，相对技术要求高。
后路融合术适应证包括：结核病变稳定，病变椎体较多者；椎体结核病灶清除不够彻底，未能行前路植骨融合术者；前路植骨融合不够坚固或失败者。
前路融合术适应证包括：椎体破坏较多，病灶清除后不稳定或残留较大空洞；已做椎板切除，不便于做后路植骨融合者；病灶清除彻底无混合感染，可Ⅰ期融合者。
由于脊柱结核的病灶大多位于椎体，前路手术可以直接达到病变部位，较为彻底地清除结核性物质（包括脓肿、肉芽组织和干酪样物质）和病变椎体。前路椎体间植骨由于植骨位于前柱结构，主要承受轴向压力，因而更加容易达到牢靠的骨性融合，植骨融合的成功率很高。前路植骨通常使用自体骨移植，包括自体三面皮质髂骨、自体肋骨、自体腓骨，其中自体三面皮质髂骨的应用更为广泛。有作者使用同种异体骨移植，也达到较好的临床效果。
6.2 胸椎和腰椎病灶清除融合术
可以采用以下3种手术：前路病灶清除植骨内固定术、后路病灶清除植骨内固定术、前路病灶清除植骨后路（植骨）内固定术。
6.2.1 前路病灶清除植骨内固定术
6.2.1.1 前路病灶清除植骨融合内固定术
采用前路病灶清除植骨融合内固定术治疗，可以提高后凸畸形的矫正率，并且可以有效的保持畸形矫正，患者神经功能恢复良好，并发症发生率较低，少见结核复发。因此前路内固定是治疗脊柱结核的安全有效的方法。
6.2.1.2 前路病灶清除植骨融合术
比较行前路病灶清除植骨融合术患者和附加后路内固定术患者的效果。作者认为对单节段受累并且没有主要结构破坏及大量骨质丢失的脊柱结核患者来说，单纯行前路病灶清除植骨融合术可获得满意效果，尤其是对于腰椎结核患者。但在多节段受累和（或）严重的后凸畸形患者，应附加后路内固定术。
6.2.2 前路病灶清除植骨融合及后路内固定术
6.2.2.1 Ⅰ期前后路联合手术
即经典的前路病灶清除植骨融合术和后路内固定术，通过一次手术完成。附加后路内固定可以允许早期功能锻炼和康复训练。与单纯前路手术相比，移植物相关并发症更少，后凸畸形可以获得更好的矫正和维持。即使有大量脓液存在，前路或后路内植物的使用也不会引发额外的危险。
6.2.2.2 Ⅱ期前路病灶清除植骨融合术、后路内固定术
在行前路病灶清除自体髂前上棘三面皮质骨植骨融合术后，Ⅱ期行后路内固定自体髂后上棘皮质松质骨融合术，临床效果良好，每次手术相对创伤小，而手术并发症也较少。因此作者推荐对脊柱结核造成的严重椎体破坏患者，采取在抗结核药物治疗下的Ⅱ期联合手术。
不管采用哪种方式，病灶清除术宜相当彻底，但绝不应随意扩大切除范围，甚至将病灶周围正常组织切除，以致造成结构严重破坏。单纯依靠内固定来维持术后稳定是不足取的。
6.2.3 后路病灶清除，畸形矫正、植骨融合及内固定术
以往经后方入路行椎板切除术通常被视为禁忌。因为该手术无法彻底清除椎体病灶及腰大肌脓肿，又可造成后部结构的破坏，而导致或加重脊柱不稳，故仅适用于后结构结核并伴有截瘫的病例。最近有作者采用后外侧或经椎弓根引流附加后路植骨内固定术治疗脊柱结核，而无需行前路病灶清除术。
6.2.3.1 后路后外侧经肋骨小头切除或经椎弓根病灶清除后路内固定术
经典的前路病灶清除植骨融合前路内固定术、后外侧病灶消除后路固定术、前路病灶清除加前路支撑性骨块植骨术、前路病灶清除术加后路内固定术。研究表明4种技术比较，局部后凸畸形矫正率没有统计学差异，在随访时畸形矫正的丢失也没有统计学差异。最后都能得到牢固融合，少见到结核复发。
6.2.3.2 Ⅰ期后路内固定术
对于不能耐受前路手术的全身状况较差及进展性脊柱结核患者，仅给予单纯的后路手术治疗，对全身情况较差的进展性脊柱结核患者，在联合药物治疗下Ⅰ期行后路手术可以作为一个合理的疗法。
脊柱结核的手术治疗效果良好，通常患者症状及神经功能改善、畸形矫正效果都较为满意，故在把握好手术适应证及禁忌证的前提下可以采取积极的态度进行手术治疗。应综合考虑患者病变特点、手术耐受能力、医生的技术水平及患者的经济条件等来决定具体手术方式。
脊柱融合术只能维持或重建脊柱稳定性，预防脊柱后凸畸形的发生或加重，而不能矫正脊柱畸形。为预防迟发性截瘫的发生，预防胸廓畸形，避免影响心肺功能，改善脊柱畸形程度，则需行脊柱畸形矫正术。如果后凸畸形病变已经稳定。外观畸形不明显，可不必矫正。脊柱畸形矫正手术可分为脊柱后路畸形矫正术、前路后凸畸形矫正术和前后联合入路后凸畸形矫正术。其中行前路后凸畸形矫正术时，必须附加内固定物支撑，否则单纯植骨块可能被脊柱的反弹力压入椎体或被吸收，导致矫形失败。
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作者单位：第二军医大学附属长征医院骨科，上海 200003