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【摘要】 ［目的］探讨经前路胸骨劈开治疗颈胸段脊柱损伤的可行性及效果。［方法］对12例颈胸段脊柱骨折、脱位的患者经前路胸骨劈开行颈胸段前路椎体次全切除、植骨及钢板固定术。［结果］所有患者随访6个月～3年，植骨均在3～4个月内完全融合，12例脊髓神经功能有不同程度的改善，未发生钢板螺钉松动，1例出现暂时性声音嘶哑。［结论］经前路胸骨劈开可充分显露C7～T4节段，可用于颈胸段脊柱疾患的治疗。
【关键词】 颈胸段脊柱损伤； 胸骨劈开； 内固定
对脊柱外科医师而言，采用合适的手术入路治疗位于颈胸段的骨折、肿瘤依旧是一个巨大挑战。作者于1999年3月～2005年10月共收治了12例颈胸段脊椎骨折、脱位的患者，采用经前路胸骨劈开行椎体次全切除／全切除、植骨、钢板内固定术，取得了良好的临床疗效，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料
本组12例，男7例，女5例，年龄11～46岁，平均32.5岁。损伤部位：C7椎体6例，C7T1椎体2例(图1)，T1椎体2例，T2椎体1例，Ｔ3椎体1例。骨折类型按Denis分类：屈曲压缩型5例，爆裂型5例，骨折脱位型2例。脊髓神经损伤按Frankel分类，A级5例，B级4例，C级2例，D级1例。其中，新鲜骨折9例，陈旧性骨折3例。
1.2 治疗方法
患者均行颅骨牵引，全麻下进行前路手术。作者通常选择左侧入路以减少损伤喉返神经和腔静脉的机会。切口呈一倒“L”形(图2)，横行部分平行于锁骨，向外侧延伸至胸锁乳突肌外侧缘，纵行部分起自横行部分的内侧止点，向下延伸过胸骨体与柄结合处，切开颈阔肌，分离推开内脏鞘与血管鞘间隙，结扎甲状腺下动脉，切断胸锁乳突肌的远侧附着点，牵开颈前肌群，骨膜下剥离锁骨内侧1／3，胸骨柄的左侧半，用线锯于内侧1/3交界处锯断并取出锁骨，置入牵开器，显露椎前筋膜。术者可在C4～T4范围内进行手术操作。常规治疗病变节段后，将先前取出锁骨修剪合适形状后植入椎间，并予前路钢板辅助固定。
图1 患者，男，11岁，C7陈旧性骨折并脱位，MRI提示椎管C7T1严重狭窄（略）
图2 手术采用经胸骨倒“L”形切口（略）
图3 术后5 d X线片（略）
本组12例手术出血量约为250～500 ml，平均出血380 ml；手术时间为100～180 min。其中，减压范围为C7椎体次全切除3例，T1椎体全切除1例，C6、7椎体次全切除3例，C7T1椎体次全切除2例，T1、2、T2、3、T3、4椎体次全切除各1例。
1.3 术后处理
术后除常规处理外，患者床边备气管切开包。术后24～48 h拔出引流管后，患者即可在头-颈-胸支具保护下自由活动，支具常规固定3个月。分别于术后5 d内、3个月后复查X线片(图3)，以了解内固定系统位置、植骨愈合和颈胸段脊柱复位情况。
2 结果
本组12例中，术中均未发生并发症，1例出现暂时性声音嘶哑，系术中牵拉所致喉返神经麻痹，术后3个月完全恢复；12例均获得门诊随访，时间为6个月～3年。植骨块在术后3～4个月内融合；脊柱生理弧度恢复；无1例发生螺钉松动、脱落或钢板断裂等并发症，患者吞咽功能基本正常，无梗阻感。脊髓神经功能恢复情况：Frankel A级5例，术后3例神经根症状改善，2例无变化；B级4例，术后恢复至C级1例，D级3例；C级2例，术后均恢复至E级；D级1例，恢复至E级。
3 讨论
3.1 颈胸段脊柱生理特点及治疗原则
（1）颈胸段脊柱(C7～T4椎节)周边组织结构复杂，前有胸骨、纵隔阻挡，还包含有臂丛的分支及位于该处的血管神经主干；（2）颈胸段椎节相对C3～6椎节活动度较小，生理弧度向后突出，脊髓损伤发生率较C3～6椎节少见。一旦损伤，常影响稳定性，多有脊髓或脊神经根受压症状，预后欠佳［1］。
因此，颈胸段前路手术暴露较困难，植骨节段的稳定性和椎管的重建问题更为脊柱外科学界所关注。由于该节段椎管壁与硬脊膜囊前方间隙相对较窄，骨折及骨折脱位造成对颈胸段脊髓的前方压迫，而脊柱前中柱又是维持脊柱稳定性的最主要部分，这就决定了经颈胸段前路减压、椎体间植骨是颈胸段骨折最佳的治疗方法［2］。
3.2 手术入路的选择
既往多采用后路手术［3］，但该入路达不到椎体部分，椎管减压不彻底，而且T1～3损伤椎体椎弓根钉的插入存在一定风险。Kaya等［1］认为，手术入路的选择取决于3方面：(1)损伤类型；(2)损伤节段；(3)伤后经历的时间。其对伴有脊髓前路受压的急性患者均采用前路途径。对陈旧性脊髓损伤患者，则采用前后路联合入路。他们认为，经胸骨上入路仅能显露到T2节段，经胸骨入路可以显露到T3节段，而胸椎旁入路则可以显露到T3以下节段。而Mulpuri等［4］认为，经胸骨入路甚至可以充分显露至T6节段。
3.3 完整的影像学资料是必需的
颈胸段脊柱由于自身特点，常规X线片常不能清晰提示脊柱病变［3］，患者术前应加行MRI，CT及三维重建检查。这有利于术前迅速做出疾病诊断，选择合适手术方案，还有利于术后疗效评估。另外，Fraser等［5］通过对照研究临床患者解剖及MRI资料发现，胸骨柄的长度与胸骨柄平齐高度椎体上下椎间盘的高度密切相关，这对颈胸段疾患的术前术式选择及手术规划有重要意义。同时研究表明，经前路胸骨劈开能够提供最大的视野，而且手术操作较为简便，手术创伤较小。
3.4 问题及展望
采用经胸骨入路手术并发症最常见的是喉返神经损伤，可高达10％［4］。作者认为，只要手术医师熟悉解剖，术前充分准备，手术操作动作轻柔，是可以避免不良后果的。本组12例患者仅发生1例暂时性喉返神经损伤，考虑系术中牵拉过度所致，经术后予神经营养治疗后，声嘶3个月后消失。另外，随着微创技术的发展，一些学者［6］开始尝试采用内窥镜技术治疗颈胸段脊柱疾患，也取得了一些进展，值得关注。
【参考文献】
［1］ Kaya RA,Turkmenoglu ON, Koc ON,et al.A perspective for the selection of surgical approaches in patients with upper thoracic and cervicothoracic junction instabilities［J］.Surg Neurol,2006,65(5):454-463.
［2］ Mihir B,Vinod L,Umesh M,et al.Anterior instrumentation of the cervicothoracic vertebrae:approach based on clinical and radiologic criteria［J］.Spine, 2006, 31(9):244-249.
［3］ Lenoir T,Hoffmann E,TheveninLemoine C,et al.Neurological and functional outcome after unstable cervicothoracic junction injury treated by posterior reduction and synthesis［J］.Spine,2006,6(5):507-513.
［4］ Mulpuri K,LeBlanc JG,Reilly CW,et al.Sternal split approach to the cervicothoracic junction in children［J］.Spine,2005,30(11):305-310.
［5］ Fraser JF,Diwan AD, Peterson M,et al. Preoperative magnetic resonance imaging screening for a surgical decision regarding the approach for anterior spine fusion at the cervicothoracic junction［J］.Spine,2002,27(7):675-681.
［6］ Le Huec JC, Lesprit E, Guiband JP, et al.Minimally invasive endoscopic approach to the cervicothoracic junction for vertebral metastases: report of two cases［J］.Eur Spine J,2001,10(5):421-426.
作者单位：武汉市普爱医院脊柱外科，武汉 430033;华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，武汉 430022