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【摘要】 ［目的］探讨应用Meta接骨板治疗Pilon骨折的临床疗效。［方法］23例Pilon骨折按RuediAllgower分型［1］,其中Ⅰ型(劈裂骨折，骨折间移位轻微)2例,Ⅱ型(关节内骨折中度移位，但未粉碎)13例,Ⅲ型(Ⅱ型基础上有胫骨远端的粉碎和关节面的压缩)8例。采用切开复位强生Meta接骨板内固定治疗,术后早期行不负重的踝关节功能练习。［结果］术后随访18～24个月,踝关节功能根据Mazur标准评判［2］,23例患者总优良率87%。并发症主要有:5例伤口浅表感染,3例发生踝关节创伤性关节炎。［结论］对于RuediAllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折,运用Meta接骨板治疗Pilon骨折可取得满意的疗效。
【关键词】 Meta
Pilon骨折是指涉及负重关节面的胫骨远端骨折,约占所有下肢骨折的1%,占胫骨骨折的3%～10%。多为高处坠落伤、交通事故等高能量损伤所致，骨折类型复杂,常伴有严重的软组织损伤,术后并发症多,治疗效果差。本院2004年11月～2005年5月采用Meta接骨板治疗不同类型的Pilon骨折共23例,获得良好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组23例,男15例,女8例；年龄21～56岁,平均43岁；开放性骨折6例,闭合性骨折17例；高处坠落伤15例,车祸伤8例。
1.2 手术方法
6例开放性骨折均急诊手术,其中2例行清创复位,外固定架治疗15 d后行切开复位内固定；其余为急诊伤后8h以内（5例）或10 d后（12例）。
手术采用硬膜外麻醉,对合并有腓骨骨折者取腓骨后外侧纵行切口,暴露骨折予以复位后用1/3管形钢板固定,恢复腓骨长度。胫骨远端骨折取胫骨下段前内侧切口，注意此切口距离腓骨切口至少7 cm,以保证胫骨前缘皮肤的血供,切口直达骨膜,不做皮下分离,连皮肤钝性剥离骨膜,暴露骨折端及关节面,仔细复位,达到关节面及内侧骨皮质完全解剖复位。然后用Meta接骨板固定于胫骨远端的前面。近关节松质骨明显压缩,不能维持胫骨远端的基本解剖结构者,则予以自体骨或同种异体骨条植骨，植骨可由Meta板下端的窗口植入。
术后第2 d开始不负重行踝关节主动活动,尤其是背伸活动,4周后开始扶拐部分负重行走（负重程度由术中固定强度决定）,负重强度逐步加大,直至X线片显示骨折线消失,骨折愈合。
1.3 评价标准
根据Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统。评价标准为，优：＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差：＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀［2］。
2 结 果
本组病例随访18～24个月,平均20个月，骨折愈合13～20周,平均16周。按照Mazur标准,本组优16例,良4例，可2例,差1例,优良率为87%。本组23例无发生内固定物断裂、螺丝钉进入关节间隙等并发症。有5例术后出现伤口浅表感染,经换药后愈合。3例发生踝关节创伤性关节炎。
3 典型病例
50岁男性，车祸致右小腿骨折。在本院行X线检查示右侧胫骨远端Pilon骨折（图1），当时右小腿远端肿胀、畸形，局部软组织挫伤严重。入院行消肿对症治疗，伤后10 d骨折处水肿消失，皮肤出现褶皱。在连续硬麻醉下行骨折切开复位Meta接骨板内固定术。术后6个月复查X线片显示骨折愈合良好(图2)。图1 Pilon骨折术前X线片 图2 术后6个月骨折愈合
4 讨 论
4.1 手术治疗的固定方式与手术时间
作为最难处理的骨折之一，Pilon骨折的治疗历来争议较多。争论焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间。Ruedi提出对Pilon骨折手术的4条经典临床治疗原则：（1)腓骨长度的恢复；(2)胫骨关节面的解剖重建；(3)干骺端骨缺损植骨；(4)胫骨支持内固定。目前在临床上仍具有极大的实用价值。
临床用于固定胫骨的方法很多，诸如切开复位钢板内固定、闭合复位石膏固定、螺钉加石膏固定、经足外固定支架等［3～5］。选择应用时，应根据软组织条件、骨折类型、术中情况选择不同的固定方式。对Ⅰ、Ⅱ型骨折患者，为了缩短外固定时间，能够早期开始功能锻炼，作者均选用了切开复位钢板内固定，可避免单纯石膏固定和螺钉结合石膏固定时发生骨折再移位的可能性。而对于Ⅲ型骨折，如果软组织条件允许，则更应争取行较为坚强的内固定，以便重建关节解剖结构，早期开始功能锻炼，避免关节病残。
关于手术时机目前尚仍有争论。Sirkin等［6］提出，骨折后应维持距骨中立位，或急诊手术或在伤后7～12 d软组织肿胀消退后再施行手术。据作者的体会，低能量的扭转暴力造成的胫骨远端的螺旋形骨折软组织损伤较小,肢体肿胀不明显，可于8 h内进行急诊手术，而高能量的车祸伤和高处坠落伤局部软组织损伤重，应在伤后10 d左右待肢体肿胀消退，踝部皮肤出现褶皱之后再行手术治疗,国内也有报道称延迟切开复位内固定是治疗Pilon骨折的一种良好方法［7］。对于本组病人，作者较好的掌握了手术时机，无皮肤坏死、不愈合发生，仅有5例并发浅表感染。
4.2 强生Meta接骨板的特点
(1)Meta接骨板设计上符合胫骨远端的解剖特点,钢板位于胫骨远端的前方，远端的3枚螺钉与胫骨远端关节面平行，并与钢板的骨干端构成稳定的三角形支架,具有很强的载荷能力,能够适应Pilon骨折多块碎块的固定要求,支撑强度足够,是目前治疗Pilon骨折的理想材料；(2)较同类钢板薄，韧性好，螺钉为自攻型，固定方便，操作简单，固定后对局部软组织的张力影响小，减少手术时间，有效降低并发症的发生率，尤其适用于伤后早期的急诊手术；(3)钢板置于前方，对于胫骨下端前方有移位的大块骨折块时，此钢板比其他置于内侧的内固定材料更具有优越性；(4)钢板远端设计成三角形，中间空置，可由此方便的植骨（如图）；(5)此钢板的螺钉固定均在矢状面方向，较利于骨折线位于额状面类型者。
正确选择手术时机、骨折解剖复位和坚强的内固定以及早期的踝关节功能锻炼［8］，是取得良好手术效果的关键。对于RuediAllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折,运用Meta接骨板治疗Pilon骨折可取得满意的疗效。
【参考文献】
［1］ Boer PD,Metcalfe R.Pilon fractures of the tibia ［J］.Current Orthopaedics, 2003, 17:190-199.
［2］ 张波,黄雷,王满宜,等. 胫骨Pilon骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志, 2001,21:403.
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［5］ 季滢瑶,胡广,林昌孝. 手术治疗Pilon骨折82例分析［J］.中国矫形外科杂志,2000,7(3):243-244.
［6］ Sirkin M,Sanders R,Dipasquale T.A staged protocal for soft tissue management in the treatment of complex Pilon fractures［J］.Orthop Trauma,1999,13(2):78.
［7］ 上官峰,黄遂柱,牛小育,等.切开复位内固定治疗Pilon骨折［J］.中国矫形外科杂志,2005,13（20）:1591-1592.
［8］ 李江华,董金波,杨坚.三叶钢板治疗Pilon骨折的初步体会［J］.中国矫形外科杂志,2006,14（10）:792-793.
作者单位：辽宁省瓦房店市中心医院骨科，116300