特发性脊柱侧凸的临床分型及融合策略

【关键词】  脊柱侧凸

     特发性脊柱侧凸（idiopathic scoliosis，IS）是一种原因不明、累及脊柱的三维畸形，具有多种不同表现类型。分型不同，其治疗方法也完全不同。错误的分型常导致错误的手术策略，引起患者术后躯干失平衡、畸形加重,甚至产生新的畸形。近年来，随着脊柱内固定系统的改良以及手术操作技术的进步，IS的治疗效果已经得到很大的提高，然而合理、有效的分型系统仍然是争论的焦点。本文拟对与IS手术密切相关的3种分型方法及相应的治疗策略加以综述。

    1  King分型

    1983年，King〔1〕总结应用Harrington系统治疗405例IS患者的经验，提出King分型，并首次将分型和融合范围的选择结合起来，对IS的手术治疗具有划时代的意义。依据顶椎位置、侧凸部位、大小和柔韧性，结合详细的体检将侧凸分为5型。Ⅰ型：“S”形双弯，胸弯和腰弯均越过骶骨中线，腰弯大于胸弯，侧方弯曲像显示腰弯柔韧性小，柔韧指数（反向弯曲后腰弯的矫正率减去胸弯的矫正率）为负值。临床检查可见腰椎旋转引起的剃刀背较胸椎明显。另一种情况是胸弯虽大于腰弯，但腰弯柔韧性差。建议融合胸弯和腰弯至稳定椎，通常为L4。满足以下条件可融合至稳定椎上一个椎体：该椎旋转度≤Ⅰ度且倾斜＜30°、稳定椎倾斜＜20°；顶椎的椎间盘不应在L1、2间盘的远端；站立位片上L3、4椎间隙对称或向腰骶弯的凸侧张开；侧方弯曲像上L3椎体位于骶骨中线上〔2〕。Ⅱ型：“S”形双弯，胸弯和腰弯均越过骶骨中线，胸弯大于腰弯，腰弯柔韧性好，柔韧指数为正值。临床检查可见胸椎旋转引起的剃刀背较腰椎明显。建议选择性融合胸弯至稳定椎。Ⅲ型：单纯胸弯，腰弯未越过骶骨中线且为非结构性，站立位像一般无腰椎旋转。临床检查可见胸椎旋转引起的剃刀背明显，腰椎剃刀背很少见。建议融合胸弯至稳定椎或上一个椎体。Ⅳ型：单纯长胸弯，延伸至下腰椎，仅L5平衡中立在骶椎上，L4倾斜入主弯内。建议融合胸弯至L4，如满足Lenke等〔2〕描述的标准，可融合至L3；Ⅴ型：结构性双胸弯，T1向上胸弯的凹侧或下胸弯的凸侧倾斜。建议融合双弯，下端至稳定椎。

    King分型提出后迅速在世界范围内得到了广泛应用，并逐渐成为IS分型的金标准。但分型未将胸腰弯、腰弯和三弯包括在内，没有考虑到矢状面和轴状面的畸形。分型一致性也较差，不利于各种治疗方法的比较研究〔3〕。由于腰弯柔韧性本身较胸弯好，即使是腰弯大于胸弯，其柔韧性也可能超过胸弯。因此，二者角度接近时不易区分Ⅰ型和Ⅱ型侧凸。其次，当腰弯顶点位于骶骨中线附近时，难以判定其是否真正越过骶骨中线，导致判读Ⅱ型和Ⅲ型侧凸存在较大争议。另外，上胸弯的判定则是影响King Ⅴ型侧凸一致性的主要原因〔3〕。目前的研究认为T1正性倾斜与肩部抬高无相关性。邱勇〔4〕提出需综合影像学和外观评估判定上胸弯，即使在T1水平或负性倾斜、双肩水平或右肩抬高时也不能排除结构性上胸弯的存在。

    80年代后期，随着多钩及椎弓根内固定系统的应用，King分型用于指导三维矫形时，逐渐暴露出它的缺陷。尤其是应用CD系统对Ⅱ型侧凸行选择性胸椎融合，术后躯干失平衡和腰弯失代偿的发生率可高达34%〔5〕。Bridwell〔5〕指出选择性胸椎融合时，融合节段选择错误，下方钩超过稳定椎可能是原因之一。另外，胸弯过度矫形将扭转力传递至非融合腰椎，超过腰弯的自行矫正能力，导致双弯失平衡，从而加重畸形。基于上述原因，许多学者致力于King Ⅱ型的改良和完善。Ibrahim等〔6〕将King Ⅱ型侧凸分为A、B两个亚型，提出Ⅱ型侧凸选择性胸弯融合的依据。ⅡA型应满足下述标准中的3条或以上，反之为Ⅱ B型：（1）腰弯＜35°；（2）侧方弯曲像腰弯矫正率＞70％；（3）腰弯的顶椎与骶骨中线接触；（4）腰骶段侧弯≤12°。Ⅱ A型可行选择性融合，Ⅱ B型侧凸需融合腰弯，下钩应为加压钩且放置到水平椎或椎间盘的下一个节段。李明等〔7〕参考应用上述分型矫正Ⅱ型侧凸取得良好效果。Lenke等〔8〕则用比率来预测术后腰弯失代偿的可能性，认为满足下述标准术后失代偿的危险性很小：（1）顶椎椎体偏移比值（胸弯顶椎中点至C7铅垂线的距离与腰弯顶椎中点至骶骨中央线的距离比值）＞1.2∶1；（2）站立位正位像上，胸弯度数与腰弯度数比值＞1.2∶1；（3）胸弯与腰弯的顶椎旋转度比值＞1.0∶1。但这些补充分型尚缺乏大规模临床验证，临床应用中不仅要考虑主弯的矫正，还应综合考虑腰弯代偿能力、有无胸腰段交界性后凸及脊柱生长潜能等因素。

    2  Lenke分型

    针对King分型的不足，2001年Lenke等提出了一种新的二维分型方法〔9〕（图1）。分型包括侧凸类型（1～6）、腰弯修正型（A、B、C）和矢状面胸弯修正型（-、N、+）3个组成部分（图1）。依照脊柱侧凸研究协会（scoliosis research society，SRS）的定义，在冠状面以顶点的位置命名侧凸类型：胸弯，顶点位于T2椎体到T11、12椎间盘；胸腰弯，顶点位于T12椎体上缘到L1椎体下缘；腰弯，顶点位于L1、2椎间盘到L4椎体下缘。Cobbs角最大的侧弯被认为是主侧弯。次要侧弯可以是结构性的，也可以是非结构性的，并确定了判定标准。结构性近段胸弯：侧方弯曲像上Cobbs角≥25°，无论T1倾斜与否和（或）上胸段（T2～5）后凸≥20°；结构性主胸弯和结构性胸腰弯／腰弯均为侧方弯曲像上Cobbs角≥25°和（或）胸腰段（T10～L2）后凸≥20°。

    图1Lenke分型示意图（引自参考文献9）    Lenke根据主侧弯的识别和次要侧弯的结构性特征确定侧凸类型。1型：主胸弯，胸弯是主弯，近段胸弯和胸腰弯／腰弯是非结构性次要侧弯；2型：双胸弯，胸弯是主弯，近段胸弯是结构性次要侧弯，胸腰弯／腰弯是非结构性次要侧弯；3型：双主弯，胸弯和胸腰弯／腰弯是结构性侧弯，近段胸弯是非结构性侧弯。胸弯是主侧弯，其Cobbs角大于、等于胸腰弯／腰弯或二者相差不超过5°；4型：三主弯，近段胸弯、胸弯和胸腰弯／腰弯均为结构性侧弯。胸弯和胸腰弯／腰弯均可能是主侧弯；5型：胸腰弯／腰弯，胸腰弯／腰弯是结构性主侧弯，近段胸弯和胸弯均是非结构性侧弯；6型：胸腰弯／腰弯-主胸弯，胸腰胸／腰椎弯是主侧弯，其角度至少比胸弯大5°，胸弯是结构性次要侧弯，近段胸弯是非结构性侧弯。根据骶骨中线（CSVL）与腰弯的位置关系，将腰弯进一步分为A、B、C 3种修正型。A型：CSVL在腰椎两侧椎弓根之间通过直到稳定椎；B型：CSVL位于腰椎凹侧椎弓根外侧界至腰椎椎体或椎间盘外缘之间；C型：CSVL位于腰椎椎体或椎间盘外缘以外。如对CSVL是否接触椎体或椎间盘外缘存在疑问，则判定为B型。根据矢状面胸椎（T5～12）后凸的特点确定了3种胸弯修正型。角度小于10°为负型（-）：10°～40°为正常型（N），大于40°为正型（+）。Lenke认为分型是以正、侧位和左右侧屈位X线片为影像学基础，但准确评价轴状面畸形较困难，最终放弃将椎体旋转做为结构性腰弯指标之一的努力。原则上融合范围必须包括主侧弯和结构性次要侧弯。对于C型侧凸，在主胸弯固定和融合时需融合腰弯。胸弯修正型-或+患者的治疗目的是恢复矢状面胸椎正常后凸。

    Lenke分型较为全面（共42型）、系统，考虑了冠状面和矢状面畸形，并使分型依据量化，解决了King Ⅰ型和Ⅱ型侧凸难以判定的难点，简化了上胸弯的判定标准，具有较好的观察者间和观察者内的一致性〔9〕。按照Lenke分型指导手术可获得较好的矫形效果，缩短融合节段〔10〕。即使是非结构性次侧弯已偏离骶骨中线，也可成功实施主侧弯的选择性融合〔11〕。Cil等〔12〕亦证实Lenke分型对结构型上胸弯的判定具有较好的临床指导意义。

    随着对Lenke分型认识的加深，一些学者开始质疑它的可靠性和临床应用价值。近来的研究表明Lenke分型的一致性并不优于King分型〔13〕。Lenke B型试图解决当骶骨中线位于腰弯顶点附近时，区分King Ⅱ和Ⅲ型侧凸的难点，但又存在区分A、B和B、C型侧凸的困难。Cobbs角测量的误差则可能影响到次要侧凸是否为结构性的判定。邱贵兴等〔16〕证实胸腰弯和腰弯的柔韧性比近段胸弯和主胸弯好，并认为对各部位的侧凸均采用侧方弯曲像上Cobbs角≥25°做为结构性侧凸的标准并不合适。此外，分型虽然规定了每型的手术入路和融合范围，却未详细说明具体的融合节段，对非结构性侧弯何时需要融合也无具体说明，临床应用中仍然有较多争议〔15〕。

    3  协和医院（PUMC）分型

    2003年，邱贵兴等〔16〕提出了IS的PUMC分型方法，分为3型，13个亚型。根据SRS的定义，站立位X线片上，脊柱偏离中线且Cobbs角＞10°为侧凸。在侧凸弧内，偏离中线最远，且水平状态的椎体或椎间盘为侧凸顶点。Ⅰ型：单弯，有1个顶点。Ⅰa型（图2a）：胸弯，顶点位于T2～T11、12椎间盘。宜行后路矫形融合胸弯，远端至稳定椎。如果胸弯柔韧性＜50°或侧方弯曲像角度＞50°，前路松解有利于获得更好的矫形效果；Ⅰb型（图2b）：胸腰段弯，顶点位于T12、T12、L1或L1。如侧凸＜60°，柔韧性＞50％或侧方弯曲像上Cobbs角＜50°，建议参考Hall原则作前路融合；Ⅰc型（图2c）：腰弯，顶点位于L1、2椎间盘～L4、5椎间盘。宜行前路融合上端椎至下端椎；Ⅱ型：双弯，有2个顶点。Ⅱa型（图2d）：双胸弯，需融合双弯，近端不超过T2，远端融合至下胸弯稳定椎；Ⅱb型（图2c）：胸弯+胸腰弯或腰弯，胸弯＞胸腰弯／腰弯10°以上。其中Ⅱb 1型满足以下条件：（1）无胸腰段或腰段后凸（T12、L1后凸Cobbs角＜0°）；（2）胸腰段／腰段Cobbs角≤45°；（3）胸腰段／腰段旋转度＜Ⅱ度；（4）胸腰段／腰段柔韧性≥70％。Ⅱb 2型不符合以上任意一条。Ⅱb 1型宜选择性融合胸弯至稳定椎，Ⅱb 2型需融合双弯；Ⅱc型：胸弯≈胸腰弯／腰弯，即二者Cobbs角差小于10°。Ⅱc 1型（图2f）：胸弯柔韧性＞胸腰弯／腰弯柔韧性，胸弯凸侧Bending相差≤25°。前路单纯融合下弯；Ⅱc 2型：胸弯柔韧性＞胸腰弯／腰弯柔韧性，胸弯凸侧Bending相差＞25°。建议后路融合双弯。若下弯旋转度＞Ⅱ度，或Cobbs角＞65°则应先前路松解融合下弯，再后路融合双弯；Ⅱc 3型：胸弯柔韧性＜胸腰弯／腰弯柔韧性。应参考Ⅱb型的标准，选择性融合胸弯或融合双弯；Ⅱd型（图2g）：胸弯＜胸腰弯／腰弯10°以上。Ⅱd 1型：胸弯凸侧Bending相差≤25°。可单纯前路融合下弯；Ⅱd 2型；胸弯凸侧Bending相差＞25°。需融合双弯；Ⅲ型（图2h）：三弯，有3个顶点。Ⅲa型：远端弯符合Ⅱb1的条件，仅选择性融合近端两弯；Ⅲb型：远端弯符合Ⅱb2的条件，需融合三弯。邱贵兴等的研究结果显示PUMC分型具有较好的一致性和临床应用价值。手术策略符合PUMC分型的患者，术后冠状面躯干失平衡的发生率比符合King分型、Lenke分型者低。

    图2PUMC分型示意图（引自参考文献17）    PUMC分型中Ⅱa型和Ⅲa型、Ⅲb型包括上胸弯，并认为需要融合。但是，PUMC分型没有很好地解决上胸弯判定的问题〔3〕，一些研究〔11、14〕也证实主胸弯融合后，上胸弯可获得一定的自行矫正，可见PUMC分型对上胸弯的融合策略可能并不合适。PUMCⅡ型的亚型分类采用了较多角度测量以及椎体旋转度判定等指标，由于测量误差的存在，这些因素对分型的影响有待于进一步研究。

    综上所述，King分型是目前公认的特发性脊柱侧凸分型，在IS的治疗史上具有里程碑的意义。该分型简单，便于记忆和理解，但不全面，应用于三维矫形时出现了分型一致性差和失代偿等问题。Lenke等针对King分型存在的不足，提出了新的二维分型方法，并逐步在临床中推广。Lenke分型较全面，但也较复杂，没有考虑轴状面畸形，也没有确定具体的融合策略，临床操作有一定难度。PUMC分型比较全面，考虑了IS三维畸形的特点，明确了具体的手术策略，指导临床取得了较好的效果。但是该分型临床应用时间短，仅局限于研发医院，缺乏临床验证。围绕这3个分型，验证分型的合理性和有效性，完善和发展分型将是今后脊柱外科研究的重点之一。

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作者单位：同济大学附属同济医院骨科，上海 200065