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【摘要】 观察同种异体骨移植与自体骨移植治疗青少年脊柱侧凸的临床效果。［方法］对1996~2006年本科收治的63例青少年脊柱侧凸患者的临床资料，采用回顾性“病例-对照”研究方法进行分析，A组（同种异体骨移植组）32例，10~15岁，平均12.2岁；Cobbs角38°~113°，平均62°；B组（自体髂骨移植组）31例，年龄9~14岁，平均12.4岁；Cobbs角41°~105°，平均54°。所有患者均选择中华长城椎弓根内固定系统经后路矫正，术后定期随访并对临床效果进行评估。［结果］出院后2个月即开始随访，随访时间18~24个月，平均26个月；亦无严重并发症发生；A组的手术时间、失血量较B组患者减少，组间具有统计学意义（P＜0.01)。［结论］两组患者具有相似的临床效果，在严格掌握适应证，充分术前准备、正确手术操作、及时术后处理的前提下，同种异体骨移植能够有效替代自体髂骨移植治疗青少年脊柱侧凸。
【关键词】 脊柱侧凸 脊柱融合术 骨移植 异体骨
Comparison of results between allograft and autograft for treatment of scoliosis in the adolescent// TIAN Min,ZOU Qiang,SUN Lei,et al.Orthopaedic Center of PLA,The 88th Hospital of PLA,Taian 271000,China
Abstract：［Objective］To compare the clinical results between allograft and autograft for treatment of scoliosis in the adolescent.［Method］A retrospective study was made in 63 cases of adolescent patients with scoliosis who were operated on with posterior instrumentation from 1996~2006.These patients were divided into two groups.In group A,32 patients aged 10 to 15 years with an average of 12.2 years,had a mean Cobbs angle of 62°(ranged,38° to 113°),were received allograft bone grafting.The patients were followed up for at least 18 months with an average of 26 months.Clinical and radiographic evaluations were performed.［Results］Operating time and blood loss in group A were less than that in group B (P＜0.01).Solid bony fusion was achieved in all patients.The fusion rate and the loss of correction had no significant difference between the group A and the group B.［Conclusion］With proper indication,allograft could be a good alternative to autologous iliac bone for its safety,efficacy and reliability.
Key words:scoliosis; spinal fusion; bone transplantation; allograft
确切地植骨融合是青少年脊柱侧凸手术成功的关键之一。理论上讲，自体骨是最理想的植骨来源〔1〕，但因其来源以及术后并发症等问题，限制了其应用〔2〕。相对而言，同种异体骨移植来源广泛，制备简单，已越来越广泛地被应用于临床。本科自1996~2006年收治青少年脊柱侧凸患者63例，根据移植骨术式的不同分组为A、B两组：A组接受同种异体骨移植术，共32例；B组接受自体骨移植术，共31例。经“病例-对照”研究证实，同种异体骨移植效果好于自体骨移植。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
A组：32例，男22例，女10例；年龄10~15岁，平均12.2岁；特发性脊柱侧凸28例，先天性脊柱侧凸4例；Cobbs角38°~113°，平均62°。B组：31例，男22例，女11例；年龄9~14岁，平均12.4岁；特发性脊柱侧凸25例，先天性脊柱侧凸6例；Cobbs角41°~105°，平均54°。两组在性别、年龄、身高、体重、侧凸类型及角度等方面无统计学差异。
1.2 治疗方法
1.2.1 同种异体骨制备
同种异体骨均来自本院骨库保存的全髋关节置换取下的股骨头，征得患者同意并签署自愿捐献协议书。所有患者术前均进行病毒标记物筛选，确保异体骨之安全性。股骨头于30 ℃冷冻箱内保存，每周校正温度1次，存放期不超过1年。术前将同种异体骨剪成2~4 mm碎松质骨粒，置入37 ℃庆大霉素生理盐水中复水。良好复水后，75%酒精浸泡30 min，3%过氧化氢及70 ℃生理盐水反复冲洗， 置入37 ℃庆大霉素生理盐水中进一步复水备用。
1.2.2 手术方法
患者俯卧位，气管插管全麻。沿脊柱的相应节段做纵弧形切口，依次分离皮下组织、肌肉至显露脊椎，紧贴椎板两侧骨膜下剥离附丽之肌肉，清除关节突表面附着的软组织，充分显露双侧上下关节突、椎板及横突。选择中华长城椎弓根钉内固定系统固定，并适度矫正侧凸、后凸畸形；以骨刀、咬骨钳依次去除受骨区表层皮质骨，使其呈鳞片状松质骨裸露区。同种异体骨组同时分台，将置备好的同种异体植入受骨区。自体骨移植组按照所需骨量常规取患者两侧髂骨，修剪后植入受骨区。常规放置引流，依次关闭切口。
1.2.3 术后处理
平卧位，定时整体翻身，切口负压引流2~3 d。常规应用抗生素4~6 d，6~8 d佩戴支具下床活动。
1.3 统计学分析及疗效评价
分别对两组手术时间、术中失血量、术后3 d炎性标记物变化情况进行分析，两组结果用x-±s表示。计量资料应用t检验，计数资料应用x2检验，显著水准：a=0.05。
术后常规摄片（站立正、侧位），出院后定期随访，测量其Cobbs角。通过X线表现并根据Bridwell方法进行评价〔3〕：其主要内容包括沿内固定出现的持续融合影（确切融合）；无内固定的折端及假关节形成，并可在某些部位出现融合影（可能融合）；假关节形成或者内固定出现断裂（未融合）。
2 结 果
2.1 术中情况
由于省略了取髂骨这一手术步骤，同种异体骨移植组的手术时间及术中失血量均明显少于自体骨移植组，组间具有非常显著性差异（表1）。表1 手术时间与出血量比较
2.2 术后早期一般情况
A组25例，B组23例，体温均在38 ℃以下，切口无红肿渗出，Ⅰ期愈合；A组有7例，B组有8例，他们的术后体温超过了38 ℃，持续3~5 d；A组3例切口有淡黄色渗出液，细菌培养呈阴性，经激素等药物治疗5~7 d后渗出液消失，切口愈合。两组均无明显切口感染迹象。
2.3 术后早期炎性指标化验结果
术后3 d，两组的炎性标记物变化无统计学差异（表2），说明同种异体骨移植未引起明显免疫排异反应。表2 术后3 d血沉与C反应蛋白比较
2.4 脊柱融合情况
本组患者随访18~42个月，平均26个月，两组术后角度丢失均未超过10°。A组患者术前Cobbs角度62°（38°~113°），术后角度36°（20°~56°），融合节段10个（8~13个）；至随访结束时，角度丢失4.6°（0°~8.7°）。B组患者Cobbs角度54°（41°~105°），术后角度34°（18°~52°），融合节段9个（7~13个）；至随访结束时，角度丢失4.2°（2.5°~8.1°）。矫正度数丢失无显著性差异（表3）。两组患者在随访过程中，术区外观均正常，无腰背部疼痛，各项活动无明显受限。B组2例存在取髂骨处隐痛，经对症处理后症状消失。X线均见较为确切的植骨融合〔3〕，最早2个月即可见明显的新骨形成，在各时间段两组融合率相当（表4）。其中28例患者回院取出内固定时，术中可见坚强的植骨融合。表3 随访结束时矫正度数比较表4 不同时间段移植骨融合例数比较表4说明，两组病人的移植骨愈合率随着术后时间的延长而上升，但各观察时间段组间均无统计学差异（P＞0.05）。
3 讨 论
骨移植属结构性移植物，在体内起临时支架和骨诱导作用，最终经爬行替代为宿主骨完全取代。对比而言，同种异体骨移植最令临床医生担忧的是其安全性及植骨融合强度。
异体骨移植因其来源广泛、可提前制备而受到广泛应用，但因它具有传播各种病原体（艾滋病、肝炎等）的可能及术后排斥反应、融合不确切等缺点，故不少临床医生对其安全性仍存有疑虑。本科参考国外学者的经验，结合自身特点对同种异体骨进行适当的处理，在不破坏异体骨骨诱导活性的前提下，既能有效去除某些抗原成分，又能灭活可能的病原体〔4、5〕。A组所有病例，在较长的随访时间内未发生因移植物携带病菌而引起疾病传播者（随访期远远超过艾滋病、肝炎等的潜伏期），故可认为只要对供体进行严格的筛选，并对移植物进行适当的处理，因携带病原菌而引发感染的可能性可以忽略。事实上，有学者认为同种异体骨移植引起疾病传播仅见于非正规操作病例〔6〕。从两组患者术后血沉、C反应蛋白等反应机体免疫状态的指标上来看，A组患者机体免疫指标均高于正常，但两组无统计学差异，至随访结束时未出现因机体排斥而发生移植失败的病例。我国有学者曾对同种异体骨移植患者手术前后外周血中T淋巴细胞亚群的分布进行过研究，认为经过适当处理的同种异体骨移植免疫排斥反应轻微〔7〕，这与作者的研究结果是一致的。
图1术前正位片图2术前侧位片图3矫形术后正位片图4矫形术后侧位片图5内固定取出后正位片图6内固定取出后侧位片图7内固定取出术中可见坚强的植骨融合
良好的植骨融合可以有效防止畸形加重，是脊柱侧凸矫形手术成功的关键之一。自体骨移植虽然植骨效果较为确切，但因髂骨供区术后的潜在并发症或因取骨量有限而限制了其应用。B组患者局部并发症经对症处理后均痊愈，取髂骨移植后，植骨融合确切，未见假关节形成，可以认为两侧髂骨取骨量足够融合需要。同种异体骨移植不存在局部并发症及取骨量等问题，但其融合效果则一直为一些矫形外科医生所置疑。一般认为，术后矫正度数丢失超过10°是假关节形成的可靠指标，Bridwell根据X线表现将融合情况分为确切融合、可能融合和未融合〔3〕。本研究证实，所有患者术后矫正度数丢失均未超过10°；术后随访及X线显示两组均获得了良好的植骨融合，这与国外资料是一致的〔8〕；两组患者在各时间段的融合率虽然相当，但总体而言，A组患者融合率略高于B组，这与某些学者的研究有所不同〔9〕，究其原因，可能与本研究中A组患者的植骨量比B组充分有关。
通过两组对比，同种异体骨移植在不影响疗效的情况下，可以有效缩短手术时间，减少失血量，结果具有显著差异（P＜0.01)；相应地减小了手术创伤，提高了手术安全性。对年龄小、或体格偏小的患者，彻底解决了自体骨骨量有限的问题，如果对供体的来源、保存、制备进行严格把关，可以认为这种术式是安全的。在考虑经济、心理承受等方面的前提下，选择适当病例进行自体骼骨移植，其植骨量及融合效果亦可以得到保证。
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作者单位：解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000