脊柱结核的诊断与外科治疗进展

【关键词】  脊柱

    脊柱是肺外结核的常见发病部位，在骨与关节结核中发病率最高。脊柱结核可发生在任何年龄，50年代前以儿童为多见；近年来，发病人群以青壮年病例居多。脊柱结核发病部位以腰椎最多，胸椎次之，颈椎较少见。病变常使2个以上椎体受累，病椎可为2个邻近椎体，也可间隔分段发病。其中绝大多数为椎体结核，如诊治不及时，极易累及椎管，产生脊髓、神经压迫〔1〕。由于脊髓、神经压迫，从而使患者丧失劳动力或者遗留病残，对社会与家庭均有一定影响。为此，作者就脊柱结核的诊断与外科治疗进展作一综述。

    1  脊柱结核的诊断方法

    1.1   X线检查

    X线片检查作为骨科最基本的检查手段，可以快捷地显示待检部位的整体观〔2〕，对大多数脊柱结核能作出诊断，是检查本病的首选方法，其主要X线表现为：(1)骨质破坏、死骨；(2)椎间隙变窄或消失；(3)椎旁软组织肿块和脓肿；(4)脊柱生理弧度改变。由于脊柱结核为一发展缓慢的破坏过程，早期骨改变比较轻微、X线的隐匿期为2l天、改变不明显，因此X线检查往往容易延误早期诊断和治疗。目前使用套管针在X线透视检查引导下经椎弓根脊柱活检已经应用于诊断脊柱结核，Moiler等〔3〕报告使用该方法诊断脊柱疾病32例患者有30例(93.8％)获得明确诊断或者除外了其他病理改变。

    1.2  CT检查

    CT横断面扫描可见椎体骨质破坏，破坏椎体周围有软组织密度影，CT值为30～40 HU，此软组织影向后突入椎管内，压迫硬膜囊或脊髓。一般椎弓、椎板、棘突不受累。CT检查提供了良好详细的骨质情况，显示死骨片、椎体骨质硬化及软组织钙化比MRI更清楚〔4〕。与X线相比：(1)能更清楚地显示骨质破坏，特别是较隐蔽和较小的破坏，但不具特异性；(2)可更容易和更多的发现死骨；(3)平扫结合增强检查可以帮助了解脓肿位置、大小，与周围大血管、组织器官的关系；(4)显示椎管内受累情况，如脊膜、脊髓受累程度和范围。

    1.3  MRI检查

    MRI由于对水含量和蛋白含量多少的变化非常敏感，可在病变的早期，在其他影像检查结果为阴性的情况下发现病变。MRI是目前唯一能在病变的早期发现病灶，确定病变确切范围的方法，对脊柱结核早期诊断比其他任何影像学检查更为敏感〔5〕。MRI的多平面成像有利于观察脊柱和椎间盘细微的病理改变及病变的范围，特别是矢状位有利于观察病变向椎管内侵犯的情况，多参数成像对于脊柱病变的鉴别诊断也很有帮助。脊柱结核的MRI表现及早期诊断〔6〕：(1)椎体骨炎及终板破坏呈长T1长T2信号；(2)椎旁或椎前冷脓肿呈长T1长T2均匀无结构信号，且上下跨越范围较大；(3)早期椎间盘信号正常或只出现退变，晚期则被破坏；(4)Gd-DTPA增强扫描可清楚显示冷脓肿周围纤维肉芽组织及椎管内侵犯；(5)骨内小脓肿和(或)椎旁脓肿。椎体终板破坏是MRI诊断早期脊柱结核的重要依据。

    1.4  超声诊断

    超声由于无法穿透骨质而应用受到限制，但随着超声诊断技术的提高，它对于脊柱结核尤其是并发冷脓肿的诊断起到重要作用，能很好地反映病变的病理过程〔7〕，并在治疗方面起到积极作用。但在与其他脊柱破坏性疾病鉴别时，需要结合临床表现与其他影像学检查结果作综合性分析判断，必要时进行穿刺活检，以提高超声对脊柱结核诊断的正确率。

    1.5  放射性核素骨扫描

    放射性核素骨扫描是用来检查骨、关节疾患的一种诊断方法。它是将放射性锝(Tc-99 m)、镓67(Ga-67)和铟-111(In-111)标记的磷酸盐，通过静脉注入体内，在骨组织中无机成分进行离子交换或化学吸附，并与骨中有机成分相结合，特别在供血丰富骨生长活跃新骨形成处，局部核素增加浓集，称之“热区”，反之核素稀疏处谓“冷区”，可在人体外γ照相显像。脊柱结核放射性核素检查可见核素浓集的“热区”，比X线平片检查更灵敏，但用过激素的骨扫描可呈阴性。病变复发时也出现“热区”，能早期发现。放射性核素骨扫描分辨率及特异性均差，应结合临床资料和影像学检查等综合分析作出最后诊断。

    1.6  实验室检查

    血沉(ESR)是确认或衡量临床检测椎体和椎间隙感染的最好指标，脊柱结核患者在病变活动期一般血沉都加速。C反应蛋白(CRP)升高是感染的早期指征，如果感染消除，检测值迅速恢复正常，这是该检查的真正价值。近年来由于结核杆菌耐药菌株的增加、临床及影像学表现的变异，非典型病变单纯依靠临床检查X线像，甚至CT扫描和MRI检查也难以确定病变性质时，须依靠病理组织学检查，在X线透视和CT引导下行经皮穿刺活检是最恰当的方法〔3，8〕。外科医生等待活检结果时，分枝杆菌感染皮肤敏感试验和菌种特异性抗体试验也可提供一些辅助性信息。

    2  脊柱结核的外科治疗

    2.1  手术适应证和时机选择

    脊柱结核的手术适应证，必须全面考虑患者全身状况、病变程度，不可任意扩大手术指征。通常的适应证如下〔9〕：(1)有明确结核病变部位和寒性脓肿；(2)病灶内有较大的死骨或空洞；(3)窦道形成并经久不愈；(4)出现神经功能损害，存在脊髓、马尾神经受压征象；(5)病变节段发生严重的脊柱后凸畸形。

    脊柱结核手术时机选择应注意以下几点〔10〕：(1)抗结核药物规范治疗必须4周以上；(2)肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定；(3)骨病灶基本稳定，脓肿不再增大，普通细菌培养无细菌生长，混合感染得到控制；(4)患者一般状况好转，食欲好，体温正常或仅有低热，血沉出现明显下降趋势或接近正常；(5)糖尿病、高血压经治疗血糖、血压控制在基本正常范围内，无其他系统严重合并症；(6)近期心肺、肝肾功能及电解质等均无异常。

    2.2  病灶清除术

    长期以来病灶清除术一直是脊柱结核最基本的手术方法，近年来病灶清除手术方法不断改进，疗效不断提高。主要步骤是通过手术直接进入病变部位，将脓液、死骨、结核性肉芽组织和干酪样坏死物质彻底清除掉，并在局部放置抗结核药。这里需要补充指出的是，术中病灶清除必需彻底，否则下一步的植骨不易成活，相反会成为死骨，成为新的感染源之一。

    2.3  植骨融合与方法

    脊柱结核椎体破坏，病灶清除后椎体缺损加大都会导致脊柱的不稳定。脊柱的不稳定常影响病变的稳定与修复，造成病变的恶化或复发，甚至导致截瘫的发生。因此当脊柱患病椎体缺损较大时应考虑椎间植骨解决脊柱稳定性问题，这应是个常识。植骨的选取，应首选大块髂骨，因其抗压和抗吸收力强，当然也存在供骨区并发症〔11〕；也可选用术中截除的肋骨，但其抗压和抗吸收力差，植骨后易吸收塌陷，融合失败率及后凸畸形的发生率较高，同时也因其皮质骨成分较多，爬行替代及血循环重建时间较长，从而影响骨愈合，因此选用肋骨植骨应注意延长卧床时间。当进行两个以上椎体切除植骨时，或遇到严重骨质疏松患者，儿童患者骨量不足时，自体髂骨移植往往不能满足手术需要，为避免取髂骨并发症就要考虑其他途径，如自体(异体)腓骨干移植、异体髂骨块移植、填满松质骨的钛网和碳纤维内植物等〔12，13〕。阮狄克等〔14〕采用病灶彻底切除同时一期椎间植骨融合，其中优良率为98.7％，植骨融合率为97.4％，术后后凸畸形成角为5°～62°，平均22°，说明病灶彻底切除椎间融合治疗脊柱结核有利于恢复脊柱的即刻稳定性，骨融合率高，可纠正及预防脊柱后凸畸形，减少晚期腰背痛的发生。对脊柱结核累及2个椎体以上，经病灶清除后骨缺损范围大，不适合椎间植骨者，是椎板植骨的适应证〔15〕；当椎体病变已静止、不需要病灶清除术也可采用后路植骨融合术。

    2.4  内固定器械的应用

    脊柱融合术只能维持或重建脊柱稳定性，预防脊柱后凸畸形的发生或加重，而不能矫正脊柱畸形〔11〕。以前有学者〔16〕对内固定器械的应用持谨慎态度，认为可能诱发异物反应，导致植骨溶解，不利于结核菌控制及存在病灶复发、蔓延的风险，况且结核是一种特异性感染疾患，虽不同于普通的化脓性感染，但毕竟是一种感染，因此内固定物在脊柱结核病灶清除中的应用应取慎重的态度，应在学界明确其适应证与禁忌证。但随着脊柱外科的发展，结核病灶清除植骨的同期行内固定治疗已被多数学者采用。内固定的应用可以有效地促进结核的控制及植骨融合，矫正后凸畸形，缩短治疗周期，促进结核静止和治愈，降低长期卧床及石膏床制动的并发症，提高患者的生活质量，促进患者的康复。Ha KY等〔17〕实验研究表明：结核分枝杆菌与表皮葡萄球菌相比，前者对金属内置物黏附性较小，产生的生物膜较薄，增殖力弱，为内同定器械的应用是安全可行性提供了一定理论依据。在内固定方式的选择上有部分学者主张后路固定，认为前路固定内植物直接位于病灶局部，有引起结核持续不愈、感染扩散等危险；但许多学者却认为，脊柱结核绝大多数发生于椎体，后入路内固定属于孤立手术、不能同时清除病灶、并且失败率较高，以前路病灶清除、植骨融合同时内固定术为首先方式；也有学者〔18〕选择后路固定前路植骨，此术式手术时间长、出血多、创伤大，应谨慎采用。

    2.5  胸腔镜辅助技术的应用

    与常规手术相比，胸腔镜技术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点。Kapoor等〔19〕应用胸腔镜辅助技术治疗脊柱结核伴神经损害患者，有88％的病人获得了神经功能恢复，取得了良好疗效。胸腔镜技术也存在不足〔20〕：(1)需要特殊的内窥镜脊柱手术器械，手术时间长；(2)手术视野狭窄，操作较困难，需熟悉解剖结构，避免损伤胸腹腔脏器与大血管；(3)受手术通道与器械的限制，无法完成复杂的椎体切除与内固定手术；(4)应用胸腔镜时需进行单侧通气，胸膜粘连严重和不能耐受单侧通气者无法接受胸腔镜手术。但随着技术设备更新、操作技术的不断成熟，胸腔镜技术在脊柱结核手术的应用呈逐渐增多趋势。

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作者单位：赣南医学院第一附属医院骨科，江西 赣州 341000