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【关键词】 脊柱
椎间融合手术是目前国内临床广泛应用的治疗脊柱退行性病变的手术方法之一，但是大量的临床研究发现，融合术后会导致手术相邻节段椎间盘退变加速。因此，脊柱非融合技术治疗脊柱退行性病变作为传统融合术的替代治疗方法之一，近年来在临床广泛应用。本文对目前临床应用的脊柱非融合技术的特点和临床应用以及新的非融合技术进展作一综述。
脊柱退行性疾病是骨科的常见病、多发病，目前临床以手术治疗作为主要的治疗方法之一。脊柱手术后，通常需要进行脊柱生物力学的重建，以防止手术引起的脊柱不稳等并发症。椎体间融合手术是临床广泛应用的脊柱生物力学重建方法之一。大量的临床观察研究发现，椎间融合手术近期疗效较好，但存在植骨块吸收、不融合、相邻节段退变加速等问题。
手术相邻节段椎间盘退变加速是脊椎融合术后最重要的并发症。由于椎体融合改变了原有脊柱的结构，导致脊柱运动学及运动力学均发生明显改变，邻近节段活动度代偿性增大，导致应力异常集中于椎间盘和关节突，促使其发生退变。其发生与融合节段、范围、方式及是否应用内固定均有—定关系，发生率也不同。病理改变主要表现为关节突肥大性骨关节炎及椎管狭窄，以及节段性失稳、椎间盘退变、脊柱滑脱及韧带钙化等。为了避免上述情况的发生，非融合技术应运而生。本文对目前国内外应用的非融合技术的特点及临床应用作一综述，主要包括以下几类。
1 人工椎间盘置换
1.1 颈椎人工椎间盘技术
人工颈椎间盘置换术是20世纪后期出现的新技术，是在前路椎间盘切除后通过在椎间隙置入一个可以活动的人工假体，代替原来的椎间盘并行使其功能，实现保留运动节段、减少相邻节段继发性退变的目的。目前以Bryan椎间盘系统为代表的各型人工椎间盘系统已得到越来越多的应用。
Brvan［1］椎间盘是一种片状的有两个关节的金属聚合体，半限制的结构内有一个可在瞬间变化的轴。它的组成包括两个钛合金的外壳，在壳的植入界面有多孔的涂层，以利于骨组织的长入获得长期的稳定性。上下金属壳前方各有一个金属突起，是假体植入时的把持部分，同时也防止假体向后移位。两个外壳之间的聚亚氨酯被封闭形成一个腔内容纳核，核内的盐水作为润滑剂。轴向负荷下水压的衰减保证了Bryan椎间盘的振动吸收特性。脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病、颈椎间盘突出症需要进行前路减压者可行人工颈椎间盘置换手术。
Goffin等［2］在2002年首次报告60例单节段Bryan人工椎间盘置换术后平均12个月的随访结果显示，手术运动功能均得到保留，未发现相邻节段发生退变加快的迹象。随后Goffin［3］等报告欧洲多中心的研究表明， Bryan人工椎间盘置换术在保持颈椎活动度方面显示出明显优势，随访时的X线动态检查证实颈椎运动节段的活动得到了比较好的保留。北大附属第三医院的孙宁［4］对其45例患者进行了前路Bryan人工椎间盘置换术，并对其早期疗效进行临床观察，结果也显示手术节段的各个方向的运动均得到了比较好的保留。
1.2 腰椎人工椎间盘技术
Charite自1984年起将自己发明的假体进行多次改良，其中Charite Ⅲ型假体已经给4 000余例患者进行了椎间盘置换，优良率在86%～97.1%。Link SB Charire2Ⅲ型椎间盘假体是目前的最新改进型，它的盖板由钴铬钼合金制成，为椭圆形，与人体椎间盘面积及形状更吻合；盖板上的齿突可防止其术后移位及脱落等并发症；盖板表面喷涂有羟基磷灰石，使得骨组织和假体的结合率明显提高。该术式既保留了腰椎节段活动，又恢复了椎间高度，对避免后柱迅速退变所带来的一系列问题有一定益处。
与其他多种手术方式相比，人工椎间盘置换术具有以下优点：恢复椎间隙高度及椎间孔容积；不增加相邻节段应力载荷；术后有一定的活动度；彻底清除椎间盘组织，消除炎性刺激和自身免疫性反应来源。
关于CharitTM假体最全面的研究是FDA控制的评估假体安全性和有效性的IDE临床试验 ［5］。全美14个医疗中心的304名患者术后1年的临床调查研究显示，两组患者术后症状均显著改善，但CharitTM组在VAS、Oswestry和SF-36评分上均明显优于ALIF融合组。患者最关心的问题往往是术后的恢复情况和能否尽快的恢复正常的生活和工作。Lemaire［6］研究结果显示，在ChariteTM假体置换术后2年，81%的患者恢复工作。Zeegar［7］比较TDR与融合组的工作状态和返回工作的时间，发现TDR组的工作改善程度和术后休息时间均明显优于融合组。
汤涛［8］等从2001年4月～2003年10月，应用改良型SB CharitⅢ型人工腰椎间盘行椎间盘置换术共6例，术后病人对手术的满意度平均86%。术后所有病人X线片显示椎间盘假体位置正确，椎间隙高度恢复正常，腰腿痛症状消失，直腿抬高试验阴性，全部病人均恢复正常工作和生活。
2 髓核置换术
髓核置换术可分为3个基本类型：注射型、软植入物型、硬植入物型。真正的第1代植入物髓核是由Fernstrom描述的不锈钢球，椎间盘切除术后将钢球植入椎间隙。尽管在一些病人中，钢球最终沉降入椎体内，但他们报道疗效要优于单纯的椎间盘切除术。目前正在临床试验的由RAY首先描述的PDN(髓核假体)，是建立在以水凝胶作为植入椎间盘基础之上的。正如Chari全椎间盘置换是基于自然椎间盘运动的研究，PDN是建立在椎间盘髓核的流体静力特性上的。水凝胶技术的植入物在植入后需要在髓核腔内吸收水分，然后仿生自然椎间盘髓核。
2.1 DASCOR人工髓核
DASCOR人工髓核是混合MDI(亚甲基-二苯基异氰酸酯)和聚氨酯两部分液体物质，在可控制的压力下通过一支导管将仍处于液体状态的混合物注入可扩张的球囊中，该球囊将被置入备好的髓核切除后余留的空间。DASCOR装置致力于在保留患者骨量和骨周围结缔组织、肌肉解剖支持的前提下，减轻椎间盘源性的疼痛，恢复椎间盘高度和节段的活动性。
欧洲的多中心试验结果［9］显示：截止到2006年10月，60位接受DASCOR装置植入术的患者(男女各30例，平均年龄39±9岁)，临床效应的评估从术前持续至术后24个月。平均术前VAS及ODI评分在术后6周及随后的2年有明显改善。DASCOR装置在2年的临床使用中显示出较高的临床安全性，主要表现为术后疼痛的明显缓解、功能的改善和较低的并发症发生率。
2.2 HydraFlex人工髓核置换装置
椎间盘的特点是髓核组织拥有水合能力和参与分散机械性负荷的能力，同时它还为营养物质和代谢产物提供传输通道。HydraFlex装置即PDN-Solo装置是针对椎间盘的复杂性，为治疗退行性椎间盘疾病提供的一种创新性方法。该装置内核由具有生理学惰性的聚丙烯腈纤维和聚丙烯酰胺组成，使其具有一定的顺应性，同时维持了其扩张和支撑力。临床研究证实HydraFlex装置临床效果好，所需操作高度较小，可植入更多水凝胶，使植入更为顺畅。
HydraFlex装置临床成功的标志是疼痛缓解。在一个关于PDN-SOLO的国际多中心前瞻性研究［10］中，HydraFlex的Oswestry伤残指数下降74%，相比之下，已报道的两个领先的椎间融合器其指数下降分别为41%和42%，而领先的全椎间盘置换下降也仅为50%。最近，一个近300人的国际多中心患者满意度调查显示，87%接受调查的患者认为非常好或较好，88%的患者认为他们还将再次采用同样的手术。
3 后路动态固定系统
除了椎间盘置换术外，近年来发展了众多的动态后路稳定装置。这些装置中的多数是由现存的椎弓根螺钉技术结合可弯曲的棒和(或)螺钉相结合改进而来的。这些植入物最初的机械性的目标是允许受约束的运动。研究证实，腰椎退变引起的腰痛可通过改变应力的传导方式来治疗，因此限制脊柱比融合脊柱更符合生理性稳定。基于这一理论，Graf于20世纪80年代末首先设计出椎弓根螺钉弹性固定系统，该系统由椎弓根螺钉和连接螺钉尾部的纤维带构成，称为Graf固定术或Graf韧带成形术。
3.1 Graf固定术
腰椎椎弓根螺钉弹性固定是一种后方韧带成形术，与传统的强直固定融合术相比，创伤较小，更符合脊柱生理性稳定，近年来在欧美逐渐受到提倡。
目前临床使用的改进型Graf固定将腰椎以前凸位固定，利用关节突关节作为支柱，将前方椎间盘负荷改向转移到后方，通过减少椎间盘应力达到治疗椎间盘源性腰痛的目的，同时为椎间盘自行修复提供可能。Graf系统自1990年临床应用后，临床证明其对保守治疗无效的椎间盘源性下腰痛患者疗效明显。
传统方法治疗腰椎退变和不稳的总体优良率近80%，长期疗效较低，有报道临床满意率仅30%［11］。而采用弹性固定的优良率为72%～93%，随访7年以上的优良率为62%～64%。Gardner等［12、13］报道最初采用Graf固定治疗50例难治退变性椎间盘疾病患者(均有慢性腰痛和严重功能障碍)，结果提示Graf固定维持了长期的较好疗效。
3.2 Dynesys动态平衡系统
Dubois在1994年对Graf固定进行了改进，设计出动态平衡系统即Dynesys，它采用钛合金椎弓根螺钉和对苯二甲酸酯，并在连接带外增加一支质地较硬的聚碳酸酯型聚氨酯套管，从而在保持腰椎前凸位和脊柱轻度分离的情况下发挥固定作用，通过这一靠近运动轴的载荷分享支点和后方弹性韧带，将后方压缩力转变成前方分离力，达到减少椎间盘和小关节负荷的目的。它既限制脊柱屈曲，又可减少后伸，还允许限制性运动，并且克服了Graf固定加重纤维环后方和小关节负荷的缺陷，因此比Graf固定更优越。
Stoll等［14］报道多个医疗中心采用Dynesys共治疗83例不同类型腰椎不稳患者(椎管狭窄、退变性椎间盘病、椎间盘突出、再次修复手术和退变性滑脱)，随访38.1个月，该结果表明，Dynesys与传统固定融合术疗效相当，但较融合术损伤小，手术时间和住院时间短。
4 棘突间撑开系统
棘突间撑开系统是动态后路装置的一种，它是按照微创植入和撑开原理设计的，通过分离椎间孔和减少潜在的神经根压迫来缓解症状。目前正有多种类型的棘突间分离器进行临床评估，包括X—STOP，Wallis，Diam和Coflex等。棘突间分离器这种新的技术理念，降低花费(与开放减压或融合相比较)，微创的手术径路，以及可能应用于那些不适合其他疗法的患者(例如治疗老年患者椎管狭窄的多节段减压或融合)，都可能会建立一套新内植物技术的新标准。
4.1 X-STOP棘突减压系统
X-STOP是第1个被美国FDA批准(2005年11月)使用的棘突间减压装置。该装置于2002年7月在欧洲获准临床应用，目前已使用10 000多套，是治疗由于腰椎管狭窄引起的神经性间歇性跛行可供选择的外科治疗方法之一。该装置对运动节段的中柱提供了一个非负重的牵引力，也能减少腰椎管中央、侧方和椎间孔狭窄引起的跛行症状。
X-STOP的发展为保守治疗失败和行减压术更危险的患者提供了一种安全、侵袭性更小的治疗方法。X-STOP的设计明显减少了引起症状单一节段的手术范围，允许处理节段和未处理节段一样进行无限制的屈曲、轴向旋转和侧弯。植入过程中需要保护棘突、棘间韧带和棘上韧带，未破坏骨和软组织，属微创手术，多在局麻下进行。
在美国进行的多中心、前瞻性和随机对照研究比较了用X-STOP棘突减压系统和非手术方法治疗轻到中度的神经性间歇性跛行患者的临床疗效［15］(9中心，191位患者)，有100位患者接受了X-STOP治疗，91位患者进行了非手术治疗，术后2年随访X-STOP组ZCQ(苏黎士跛行调查表)症状严重区改善比例远高于对照组，治疗组患者躯体功能临床改善(57%)明显优于对照组(15%)。SF-36评分结果表明，治疗组在各个随访时间点及每一项躯体区域的评分都明显优于对照组。
4.2 Wallis动态稳定系统
Wallis植入物是20世纪80年代由Senegas教授研制器械的第2代产品，它以PEEK作为新的棘突间撑开器的材料，与人骨的弹性模量相当，通过可压缩的内部结构增强了其特性，内植物的形状与棘突间匹配的更好，为棘突提供了更好的应力遮挡，且平板载荷分布系统效率更高，并可以和拉力带相结合。Wallis稳定系统一般适用于椎间盘源性下腰痛、高危椎间盘(重度或者复发性椎间盘突出和过渡节段的椎间盘突出)及中央、侧方隐窝和椎间孔狭窄的患者，还可用于单一节段严重退行性疾病中，支持和保护融合的邻近节段，保护其应力的传递。
根据2002年开始的涉及6个国家8个中心的多中心、前瞻性、安全性和有效性研究的结果［16］表明，Wallis稳定系统植入术后3个月，下腰部VAS评分，JOA和ODI评分均有显著的统计学改善；随访1年时，依然保持显著性差异，镇痛药用量显著下降。SF-36评分也有显著改善，其与正常人群相比，在2年时无显著差异，这反应患者在术后2年其疼痛程度与正常人群的平常性疼痛无差别。
5 人工小关节置换
为了避免脊柱融合术后相邻节段退变的发生，前路全椎间盘置换装置渐渐被临床广泛使用。经FDA研究表明，CHARITE Ⅲ对下腰痛的缓解有显著的作用。但同时许多学者指出，严重的小关节病变、椎管狭窄、神经性跛行、严重的椎管内病变、脊柱滑脱或不稳都是前路全椎间盘置换的相对或绝对禁忌证。因此，人工小关节置换装置成为了传统融合手术和人工椎间盘置换之外的一种新的手术选择。
5.1 TOPS后路小关节置换系统
TOPS系统是由一个钛“三明治”和一个内锁定的聚碳酸酯聚氨酯(PcU)连接结构组成。结构中可变形的PcU元件能使钛板间产生相对运动，使其产生轴向旋转、侧弯、伸屈运动。TOPS通过4个万向椎弓根螺钉固定至椎体，PcU缓冲器的内部结构从根本上起到限制运动的作用，TOPS装置固有的缓冲特性可以分散由脊柱节段运动产生的应力。另外，因为PcU元件在垂直方向上具有一定的“震动吸收”特性，垂直负荷经横棒通过质心一定程度上也可以被吸收。这些特点不仅保留了脊柱几乎全部的运动，而且降低了邻近节段和钉骨界面的应力。
在巴西、土耳其等4国进行的前瞻性临床试验［17］研究显示，29例行TOPS系统置换的患者，术前ODI指数平均是57%，术后1年为16%；VAS平均评分术前88分，术后1年12分；ZCQ平均评分术前57%，术后1年26%。通过对比手术前后影像学结果，证实所有使用TOPS装置固定的运动节段都很牢固，没有出现固定装置移动或功能障碍，没有发现继发的椎间盘高度丢失和滑脱进展。该评估还证实了经过1年的时间，所有患者(n=11)的脊柱多方向活动仍然保存。安全分析显示在整个试验中没有出现与装置有关的不良事件。
5.2 TFAS全关节突关节成形术
TFAS是一种由标准组件构成的金属对金属的关节植入物，是一种新兴的非融合性脊椎置换术，主要用于处理中到重度腰椎管狭窄病变。目前的装置是用标准PMMA骨水泥来固定椎弓根，非骨水泥固定的植入术正在发展之中。TFAS包含两个朝头侧的轴承通过一个交叉臂连接到两个朝尾侧的器械罩或杯子，它允许13°的屈曲和2°的伸展，侧屈可到7.5°，轴向旋转可到2°。TFAS可提供更彻底的减压，能在被转换节段保持(通常还能恢复)脊柱椎体间的运动功能、稳定性及矢面的平衡。和脊椎融合术相比，采用TFAS不再需要进行自体骨移植，也就避免了因骨移植引发的常见相关病损。
目前的临床试验是多中心、前瞻性的随机性研究，用以比较它与脊椎融合术在处理中到重度腰椎管狭窄病变方面的安全性和有限性的差别。在罗马尼亚连续评估了13位被实施TFAS的患者(2005年5月13日手术)，结果用ZCQ进行量化统计，包括症状、功能以及向量加法系统的测量。目前的初期研究结果显示，ZCQ症状原始值平均提高50.2%，ZCQ功能原始值平均提高46%，VAS大腿值和背部值提高率分别是78.2%和63.7%［18］。
6 结合非融合技术
随着非融合技术在临床中的广泛应用，为了处理一些特殊的病例，有些学者提出了前后路动态固定联合应用、后路动态稳定系统与髓核置换技术联合应用等结合非融合手术方法。
理想的脊柱椎间关节成形术的目的是把脊柱的解剖和生物力学状态恢复到病理过程发生前的正常情态。尽管对于多数患者来说，选择采用一种恰当的个性化手术即可达到理想的治疗效果，但有时则需多种手术技术结合才能达到此目的，而这些复合技术的应用又会增加潜在并发症发生的风险。髓核置换最主要的潜在风险是装置移位和下沉，而后路动力稳定系统主要是器械松动以及与减压或融合相关的不良后果。这两种技术的混合应用，在理论上能阻止由退变、创伤和标准腰椎手术所产生的腰椎不稳等病理变化。采用动力椎弓根螺钉稳定技术的椎间盘髓核置换在理论上适用于巨大中央型和脊柱侧弯顶点的髓核脱出，和椎骨脱离但不伴有滑脱的髓核脱出，也可用于经椎间盘小孔的髓核脱出需行单侧小关节突内侧切除术的病例。同时，当单一使用其中一种技术失败后，另一种技术可以成为补救措施来恢复节段的运动功能。
7 新兴的非融合治疗方法
随着人工椎间盘置换、髓核置换、后路动态稳定系统等非融合技术的蓬勃发展，越来越多的新的非融合治疗方法也被逐渐提出。
用于背痛的治疗新方法是使用药理学或生物制剂来治疗。BMP已被证实能够增加椎体间融合术的骨性融合率，并可能增加椎间盘组织的再生［19］。另一种新出现的用于椎间盘修复的策略是提供引导和促进滋养细胞生长的支架。研究者通过兔子模型研究发现胶原支架能够使椎间盘髓核细胞对生长因子起反应［20］。Haufe和Mork还将干细胞技术应用于脊柱学科中，他们在一项小型的10例椎间盘源性疼痛的患者的临床试验中，将从患者骨盆中获得的造血干细胞注射入其椎间盘［21］，但是研究结果证实这项治疗对减轻疼痛没有效果。椎间盘软骨细胞移植［22］和椎间盘内注射生长因子［23］已经被动物试验证明其对恢复椎间盘的生物力学特性是有效的。Yoon和Patil［24］提供的新资料描述了四种类型的目前正在研究的可用于导管内治疗的分子，包括：抗分解素，分裂素，形态发生素和细胞内调节器。电子科技的发展也使得其新成果应用于脊柱学科之中。有学者正在从事研究影像导航系统［25］、机器人系统及微电子系统(MEMS)等尖端电子科技在脊柱领域的应用。
8 结语
总之，脊柱的非融合技术近年来发展迅速，人工椎间盘置换、髓核置换、后路动态稳定系统等技术已较成熟，作为传统融合术的替代技术，非融合手术在手术效果、术后并发症等各个方面的优势已得到公认。新的非融合技术也在积极发展中。脊柱的非融合技术有着诱人的研究及开发前景。
【参考文献】
［1］ Bryan.Cervical arthroplasty with the Bryan disc［J］.Operative Neurosurgery，2005,56:41-48.
［2］ Goffin J, Casey A, Kehr P, et al. Preliminary clinical experience with the Bryan cervical disc prosthesis［J］.Neurosurg, 2002, 51:840- 847.
［3］ Goffin J, Casey A, Kehr P,et al. Preliminary clinical experience with the Bryan cervical disc prosthesis［J］.Neurosurgery, 2002，51:840-847.
［4］ 孙宇，潘胜发，等.颈椎人工椎间盘置换术治疗颈椎间盘疾患的早期临床观察［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，2：85-89.
［5］ Blumenthal SL, McAfee PC, Guyer RD, et al. A prospective, randomized, multi-center FDA IDE study of lumbar total disc replacement with the CHARITETM Artificial Disc vs. lumbar fusion: Part I - evaluation of clinical outcomes［J］. Spine, 2005，30:1565-1575.
［6］ Lemaire JP, Carrier H, Sarialiel H,et al. Clinical and radiological outcomes with the Charite artificial disc: a 10-year minimum follow-up［J］.J Spinal Disord Tech， 2005，18:353-359.
［7］ Zeegers WS, Bohnen LM, Laaper M, et al. Artificial disc replacement,with the modular type SB Charite Ⅲ: 2-year results in 50 prospectively studied patients［J］. Eur Spine J, 1999，8:210-217.
［8］ 汤涛，庞清江.人工腰椎间盘置换术的临床应用初步报告［J］.实用骨科杂志，2004，10：262-263.
［9］ Ahrens M, Donkersloot P, Maartens F, et al. Nucleus replacement with the DASCOR［TM］ disc arthroplasty system: two year follow up results obtained from two prospective European multi-center clinical studies［R］. Spine Arthroplasty Society：Berlin，Germany, 2007.
［10］Jin D, Qu D, Zhao L,et al. Prosthetic disc nucleus (PDN) replacement for lumbar disc herniation［J］. J of Spinal Disorders and Techniques, 2003，16:331-337.
［11］关凯，孙天胜，等.动态固定及其在腰椎退行性疾病中的应用现状［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16：709-711.
［12］Grevitt MP,Gordnre ADH, et al. The graf stabilisation system:early results in 50 patients［J］.Eur Spine J, 1995，4:169-175.
［13］Gardner A,Pande KL.Graf ligamentoplasty:a 7-year follow-up［J］. Eur Spine J, 2002，11:157-163.
［14］Stoll TM, Dubois G，Schwarzenbach O.The dynamic neutralization system for the spine:a multi-center study of a novel non-fusion system［J］. Eur Spine J, 2002，2:170-178.
［15］Zucherman JF, Hsu KY, Hartjen, et al. A prospective randomized multi-center study for the treatment of lumbar spinal stenosis with the X STOP interspinous implant: 1-year results［J］. Eur Spine J, 2004，13：22-31.
［16］Glassman S, Gornet MF, Branch C, et al. MOS short form 36 and oswestry disability index outcomes in lumbar fusion: a multicenter experience［J］. Spine J, 2006，6: 21-26.
［17］McAfee P. Biomechanics and results of implant testing of the TOPS facet replacement device.(Luncheon Symposium presentation-TOPS device)［R］. Presented at the 5th Annual Spine Arthroplaty Society Meeting, New York, 2005.
［18］Webb SA, Presbeana R, Branea R. Preliminary experience with total facet arthroplasty (TFASR)［R］. Presented at SAS, 2006.
［19］Wei A, Chung S, Brisby H, et al. Bonemorphogenic protein rescues human intervertebral disc cells in-vitro from apoptosis［R］. Spine Arthroplasty Society， Montreal, Canada, 2006.
［20］Lee KI, Moon ES, Kim H,et al. Tissue engineering of the intevertebral disc with rulturedr nucleus pulposus cells usingatelocollagen scaffold and growth factors［R］. Spine Arthroplastv Society，Montreal, Canada, 2006.
［21］Haufe SM, Mork AR. Intradiscal injection of hematopoietic stem cells tn an attempt to rejuvenate the intervertebral discs［J］. Stem Cells Dev，2006，15:136-137.
［22］Meisel HJ, Siodla V, Oaney T, et al. Clinical experience in cell-based therapeutics: disc chondrocyte transplantation a treatment for degenerated or damaged intervertebral disc［J］. Biomol Eng, 2007，24:5-21.
［23］Miyamoto K, Masuda K, Kim,et al. Intradiscal injections of osteogenic protein-1 restore the riscoelastic properties of degenerated intervertebral discs［R］. North American Spine Society，Seattle, Washington, 2006.
［24］Yoon ST, Patel NM. Molecular therapy of the intervertebral disc［J］. Eur Spine J, 2006，15:379-388.
［25］Holly LT, Bloch O, Johnson JP. Evaluation of registration techniques for spinal image guidance［J］. J Neuro surg Spine, 2006，4:323-328.
［26］James J.Advanced Techniques and Theory，邹德威，杨惠林，金大地，等主译.脊柱功能重建外科学-高级理论和技巧［M］.人民军医出版社，2008，1.
［27］殷渠东，Jeanneret B.Dynesys治疗腰椎退变和不稳［J］.中国矫形外科杂志，2007，4：491-493.
［28］郑应，谭明生.腰椎后路非融合固定系统的临床应用［J］.中国骨伤，2007,20：283-285.
［29］王建华，尹庆水.人工椎间盘的研究进展 ［J］.中国脊柱脊髓杂志，2005,6：372-374.
［30］杨述华，李进,杨操，等.腰椎间盘突出症人工椎间盘置换手术及效果［J］.中国矫形外科杂志，2003，11：509-511.
作者单位：（河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄 050051）