点击显示 收起
【摘要】 ［目的］探讨上举牵引内收复位法治疗肩关节脱位机制和效果。［方法］回顾性分析1997年1月～2007年8月期间治疗的68例肩关节脱位患者：男51例,女17例,年龄最小16岁,最大82岁,平均49岁。右肩关节脱位40例，左肩28例。均为外伤所致。其中车祸15例，跌伤32例，运动伤21例，分型为喙突下脱位40例,盂下脱位17例,锁骨下脱位6例，后脱位5例。其中复发性脱位17例,合并肱骨大结节撕脱骨折13例,臂丛神经损伤2例,肱骨外科颈骨折3例。伤后至整复时间最短30 min,最长10 d,平均2.1 d。采用上举牵引内收复位法对肩关节脱位患者进行复位。［结果］全部病例牵引时间30 s～5 min,均一次复位成功，经X线证实复位满意。本组中64例获得了6～24个月的随访，并进行疗效评定，治愈61例，好转3 例。［结论］上举牵引内收复位法治疗成人肩关节脱位简便、易行,能有效避免继发性损伤,且符合肩关节解剖及生物力学原理,值得推广。
【关键词】 肩关节; 脱位; 复位
A clinical analysis of traction reduction in the shoulder dislocation treatment∥LU Chun,DONG Guifu,LUO Shixing.Department of Orthopaedics,Beihai People's Hospital,Beihai 536000,China
Abstract：［Objective］To examine the mechanism and clinical outcome of the traction reduction method in treating the adult shoulder dislocation.［Method］From January 1997 to August 2007,68 patients diagnosed with shoulderdislocation received reduction with this method.A retrospective and observational study of the outcomes was assessed in a number of patients.There were altogether 68 patients,51 male and 17 female,with an average age of 49 (ranging from 16-82 years old).Forty of the cases occurred in the right shoulder and 28 others in the left,all caused by trauma:15 in traffic accidents,32 by injuries from falls,and 21 by sports injuries.Forty of the dislocations lied under the processus coracoideus,17 under the glenoid,6 under the collar bone and 5 post dislocation.Seventeen of the patients had recurrent dislocation,13 with nodules avulsion fracture of the humerus,2 with brachial plexus injury,3 with surgical neck of humerus fractures.The shortest time of restoration after injury was 30 minutes,and the longest 10 days,with an average of 2.1 days.［Result］Patients that had received the reduction method for 30 seconds to 5 minutes were all recovered with one treatment,the result being confirmed by Xrays.Sixtyfour of the patients were followed up for 6-24 months and the clinical results were:61 cured and 3 turned to the better.［Conclusion］This method is easy and flexible in the reduction of adult shoulder dislocation,with fewer complications than other traditional methods.It accords with the shoulder anatomy and principles of biomechanics,and it is suitable to popularizing.
Key words：shoulder joint; dislocation; reduction
肩关节脱位是人体最常见的关节脱位之一,而又以前脱位为主。传统的前脱位整复方法有Hippocrates、Kocher法,但具有一定的暴力性,使用不当会造成腋窝部软组织或神经血管损伤。为此,自1997年1月～2007年8月,根据肩关节脱位的生物力学原理，笔者应用上举牵引内收复位法治疗肩关节脱位68例，取得满意疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组68例中,男51例,女17例,年龄最小16岁,最大82岁,平均49岁。右肩关节脱位40例，左肩28例。均为外伤所致。其中车祸15例，跌伤32例，运动伤21例，伤后至整复时间最短30 min,最长10 d,平均2.1 d。
1.2 分型资料
喙突下脱位40例,盂下脱位17例,锁骨下脱位6例，后脱位5例。其中复发性脱位17例,合并肱骨大结节撕脱骨折13例,臂丛神经损伤2例,肱骨外科颈骨折3例。
2 治疗方法
2.1 患者仰卧于治疗台，术者立于患者伤侧,手握住患肢腕关节上部,在肘关节伸直位下顺着患肢弹性固定的纵轴方向缓慢而有力地持续牵引1～2min后,逐渐将患肢上举外展至150°位,待三角肌松驰后,术者用一拇指确认肱骨头的位置并轻轻向上推固定，手握患肢,轻轻地将上臂缓慢平稳内收,使整个上臂紧贴胸壁,此时可听到肱骨头滑入肩关节盂内的声音,肩上有明显地移动感。确认复位后，复查摄片证实，上臂用绷带固定于胸壁3周。整个过程无需要在麻醉下进行。
2.2 复位标准
(1）检查肩峰下空虚感消失,肩峰恢复饱满状态,触诊可及肱骨头在关节盂内；(2）Dugas征(搭肩试验)阴性,肩关节弹性固定消失；(3）X线检查肩关节恢复正常结构。
3 结 果
3.1 全部病例牵引时间30 s～5 min,均一次复位成功，经X线证实复位满意。本组中64例获得了6～24个月的随访，并进行疗效评定［1］，治愈61例，好转3例。
3.2 典型病例1
患者，男，65岁，骑自行车跌伤2 h，左肩关节脱位，采用上举牵引内收复位法对肩关节脱位进行复位，复位成功，经X线证实复位满意。随访6个月，治愈（图1a、1b）。
典型病例2
患者，男，28岁，高处坠落伤2 h，左肩关节脱位，合并肱骨大结节撕脱骨折，采用上举牵引内收复位法对肩关节脱位进行复位，复位成功，经X线证实复位满意。随访18个月，治愈（图2a、2b）。
图1a 复位前X线片 图1b 上举牵引内收复位后X线片 图2a 复位前X线片 图2b 上举牵引内收复位后X线片
4 讨 论
4.1 肩关节脱位主要病理
肩关节脱位临床上较常见，脱位原因有直接暴力和间接暴力2种，但均是对肱骨头的作用，使肱骨头向前、后脱出。较常见的是患者侧向跌倒，手掌或肘后着地，暴力传至肱骨头，使肱骨头冲破较薄弱的关节囊前壁，滑至喙突下间隙，形成喙突下脱位；或当跌倒时上肢外展外旋位手掌撑地，肱骨头大结节与肩峰紧密接触，并形成杠杆的支点，肱骨头受力后向前下方滑脱，此处刚好是肩关节关节囊的薄弱处，从而成为盂下脱位；又可因胸大肌和肩胛下肌的牵拉，肱骨头又滑至肩前方成为锁骨下脱位，故脱位的主要病理变化是关节囊撕裂和肱骨头移位。
4.2 传统复位方法的缺点
传统的复位方法有多种，而临床上较常用的复位手法有Hippocrates法(手牵足蹬法)、Kocher法(牵引回旋法)和Stimson法，但从实际应用的效果看,因复位失败而改用其他方法,甚至引起继发损伤的不乏其例。肩关节脱位闭合复位不成功时，有可能是移位的大结节骨块阻挡或关节囊、肩袖、肱二头肌腱嵌入阻碍复位［2］。在应用Hippocrates法复位时,肱二头肌被牵拉,肱二头肌长头和短头易嵌在关节盂和肱骨之间,而牵引力越大,肌腱越紧张,致使肱骨头无法绕过肌腱和喙突而复位。因为过度牵引上肢,反而使肩关节囊紧张,关节囊破损处闭锁,肱二头肌短头和喙肱肌更为紧张,封锁了脱位的通道,不利于肱骨头复位。此外,应用该法时患肩受力较大,病人痛苦加大,患者紧张度增加，用力不当,可导致肩周软组织和臂丛神经损伤［3］。Hippocrates法使肱骨头在关节盂下缘返纳，此时如果是关节囊前缘破裂很可能造成部分软组织随肱骨头复位而嵌入关节腔内复位后肩关节仍有疼痛，日后关节纤维粘连致肩关节功能受限［4］。Kocher法是利用旋转杠杆原理复位,最终肱骨头还纳是以肱骨干顶于前胸壁作为支点的,此时肱骨干及肩周软组织受力较大,有导致肱骨干、颈骨折或臂丛神经、血管及关节囊等软组织损伤的可能性［5］。Stimson法，主要通过患者俯卧于复位床上，患肢自然下垂3～10 min，并行患肢轻度摇晃及旋转，肩关节多可复位，难以复位的患者可加作前臂皮肤牵引。此法损伤轻，痛苦少，操作简单，但场地设备要求较高，不适用于现场急救，在合并其他创伤导致窒息昏迷需立即抢救的患者不能同期完成复位，且该法耗时较长，年轻患者肌肉力量较强的不易复位成功［6］。
4.3 上举牵引内收复位法的作用机理
上举牵引内收复位法顺应肩关节脱位的病理机制，在上肢上举外展位作持续牵引，此时肩部多数肌肉较放松，主要对抗胸大肌及肩胛下肌的肌力。同时松解了肱二头肌长头腱，解除了此肌腱对肱骨头的交锁，并减少了肱骨大结节与关节盂缘之嵌压力,同时牵引时牵引力直接作用于肱骨,迫使脱位之肱骨头向外上方滑移靠近肩胛盂,暴露于腋前下,正对关节囊的破裂处。术者用一拇指确认肱骨头的位置并轻轻向上推固定，然后手握患肢,将上臂缓慢平稳内收运动,肱骨头迫使脱位的破裂关节囊通道开放,循其脱位时的路径，肱骨头便可通过关节囊的破裂处滑入关节盂内，肱二头肌肌腱亦随之回复。
在手臂上举外展约150°时，肱骨没有内外旋，肱骨功能轴线与肩胛骨功能轴线基本平行。在此位置上牵引，肱骨纵轴线与肩胛功能轴线一致，无论在冠状面还是在矢状面上，肱骨头在关节面上的滑动及旋转度最小，稳定性最佳，此时组成肩袖的冈上肌、冈下肌处于松弛状态，因而可能放松肩袖，减少肩袖及周围软组织张力。上举牵引内收复位法通过上臂缓慢上举外展到150°位时牵引，巧妙地利用肩关节的生物力学及肩周肌肉的走行方向，肱骨功能轴线与肩胛骨功能轴线一致，使肩袖及周围软组织处于低张力状态，上臂做平稳内收运动，肱骨头在肩胛盂水平很容易将破裂的关节囊打开并向肩胛盂内滑进，达到关节复位。正是由于该法复位利用上举150°牵引时，肱骨纵轴线与肩胛骨功能轴线一致关系，复位时尽量在肱骨功能轴线与肩胛骨功能轴线一致时保持牵引状态，通过感觉患肢肌张力最低时作上臂缓慢、轻柔平稳内收运动，一般轻柔牵拉即可，切忌暴力，此为复位要点。
4.4 上举牵引内收复位法的优点
上举牵引复位法是逆创伤机制复位,减少了不应有阻力。通过上举牵引,使患肢能够逐渐由弹性固定的畸形位置转为受伤时的过度外展、外旋、后伸位。复位过程与脱位的力学机理成为逆过程,复位牵引力与复位途径一致,减少了牵引力与复位途径因不一致而导致的不应有阻力,使肱骨头能按脱位时所经途径的反方向顺利地从关节囊的破裂口回纳到关节腔内。此法操作简便，用力轻微，整个复位过程患者疼痛少，肌肉较松弛，不需要麻醉，操作省力、简便、安全，而且无臂丛神经损伤或肱骨近端骨折并发症，特别是对于伴有肱骨大结节撕脱骨折的病例，采用上举牵引内收复位法可使移位的骨片复位。本法与传统的整复方法（Hippocrates、Kocher法）相比，对肩周组织剌激小，安全度高，不易发生医源性骨折或造成腋窝部软组织或神经血管损伤。与Stimson法相比，该法简单易行,无需助手及特殊器械,独自1人也可轻松完成,并可随时随地施行,是一种较简便的复位方法。
4.5 上举牵引内收复位法的适用范围
适用于喙突下型、锁骨下型脱位及前后盂下脱位的患者，新鲜性脱位、习惯性脱位，肩周软组织影响所致的难复性肩关节脱位，本方法均适用。尤其适用于肩胛骨、大结节、外科颈、肱骨骨折者及年老衰弱的患者。对兼有胸肋损伤者亦适用。根据笔者的经验，对于合并关节盂下骨折的肩关节脱位患者不适宜用。
【参考文献】
［1］ 干 达，刘彦辉，肖移山.复发性肩关节前脱位的治疗［J］.中国矫形外科杂志，1997，4：410.
［2］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社,2007,785-798.
［3］ 魏玉荣.肩关节脱位复位后致臂丛神经损伤［J］.骨与关节损伤杂志,1999,1:20.
［4］ 李 亮,王晓旭.零度位法治疗成人肩关节脱位46例［J］.中国骨与关节损伤杂志,2007,12:1010-1011.
［5］ 吕 晶，罗承耀，郭树泉,等.回旋托入法治疗肩关节前脱位的临床研究［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19：858-859.
［6］ 陈劲松，张 韬.Stimson 法在老年人肩关节脱位中的应用及机理探讨［J］.中国矫形外科杂志，2004，1、2：99-100.
作者单位：广西北海市人民医院骨科,广西 北海