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【摘要】 [目的]评估脊柱结核的手术方法和临床疗效。[方法] 回顾性分析1997年1月～2007年12月间收治的187例脊柱结核病人，其中127例手术，60例保守治疗。[结果]手术组切口均一期愈合，无窦道形成，1～6周血沉基本恢复正常，病灶清除植骨融合组中术后1年植骨融合率为70%(44/63)，术后2年植骨融合率为90%(56/63);保守治疗组病人无复发。总的治疗成功率99%(185/187)。[结论]脊柱结核病人应该首先进行正规的抗结核药物治疗，必要时辅以手术治疗，根据病灶损害情况选择不同的个体化治疗，均可达到近似的治疗效果。
【关键词】 脊柱结核; 手术治疗; 植骨
当前,全球结核病发病率呈逐年上升趋势。骨关节结核是常见的继发性肺外结核,其中脊柱结核占50%[1],由于其致残率高,对患者的生活质量影响大,治疗颇为棘手。经过最近十几年的努力，国内外学者对脊柱结核的治疗已达成共识：正规的抗结核药物治疗，并对有适应证的脊柱结核患者采取积极的外科治疗，达到彻底清除病灶、有效减压和维持脊柱稳定性要求。本组总结分析本院1997年1月～2007 年12月10年间共187例脊柱结核的住院患者，其中经过手术治疗127例脊柱结核病人，获得满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 1997年1月～2007年12月间，本组共收治脊柱结核患者187例，男78例，女49例;年龄18～68岁，平均43.5岁;初治病例139例，复治病例48例，复治病例中有3次以上手术史4例;发病到住院时间最长13年，最短6周，平均8个月;127例病人中有78例不同程度的后突畸形，有36例病人伴有神经功能障碍，入院时血沉在18～118 mm/h，平均为64.2 mm/h。
1.2 手术方式 手术治疗127例，胸椎结核19例、胸腰段结核43例、腰椎结核65例;单纯病灶清理术56例，病灶清理术+植骨融合术63例，植骨融合术+内固定术8例。
1.3 保守治疗60例 对椎体受损<1/2椎体，椎旁脓肿较小，不伴有神经损害的初治结核病患者给予保守治疗。
1.4 抗结核处理 脊柱结核患者均接受12～18个月的正规抗结核治疗，即前三个月INH,RFP,EMB,PZA强化治疗，后9～15个月INH,RFP,EMB巩固治疗。
2 结果
2.1 手术治疗组 三组手术病例术后切口均一期愈合，无窦道形成，术后1～3周局部症状明显改善，1～6周血沉基本恢复正常。单纯病灶清除术术后复发2例，均为复治的长期脊柱结核病患者。
2.2 神经功能改善情况：36例合并神经功能损害中有Frankel一级以上改善32例，有效率89%。
2.3 骨融合情况 病灶清除植骨融合组中术后1年植骨融合率为70%(44/63)，术后2年植骨融合率为90%(56/63)，另外8例在术后4年显示融合。平均植骨融合时间10个月。
2.4 术后并发症 气胸3例，一过性神经损害3例，经脱水及神经营养药物治疗2～3周后恢复。
2.5 保守治疗组 经1.5～5年的随访，全组病人无复发，病灶部位骨损害无加重，脊柱无后突畸形，椎旁脓肿消失。
3 讨论
在脊柱结核中，以椎体结核占绝大多数，占90%以上，而单纯的椎弓及附件结核10%。脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，应采取局部与系统兼顾的综合治疗。抗结核化疗是脊柱结核治愈的基础，并非所有脊柱结核患者都需要手术治疗。对于诊断确切、临床症状不重、骨破坏轻、脓肿不大，不伴脊柱畸形、不稳和神经功能受损，对抗结核药物敏感的病例，可采用保守治疗[2]。脊柱结核外科治疗中，手术是重要的辅助措施，其目的不仅仅是清除病灶，而是针对于病灶破坏所造成的后凸畸形，脊髓或神经根受压，脊柱不稳等。具体术式的选择应坚持个体化的原则。以往的脊柱结核手术适应征为：死骨、椎旁脓肿、窦道形成、神经功能障碍[3]。通过对本组病例的分析，作者认为：全身及局部症状明显，存在后突畸形，脊柱稳定性丧失，伴有神经功能损害以及抗结核治疗无效的患者，应及时手术治疗。彻底的病灶清除是外科治疗的基础。病灶清除的范围为病灶部位的脓液、脓苔、肉芽、干酪样物质、死骨以及已经被破坏的椎间盘等病变物质，保留正常的和“亚健康”骨组织，避免无序的扩大手术范围。医源性加重创伤和扩大骨质缺损，不利于病变的修复与脊柱重建，不能减少复发和缩短术后药物治疗疗程[4]。作者主张，对脊柱结核进行病灶清除时应以前方入路为主[5、6]，在清除椎体或椎间结核灶后给予自体髂骨/肋骨植骨，可一期行内固定手术。其优点有：直接病灶清除的同时行内固定可稳定脊柱，前路植骨支撑更符合脊柱的生物力学特性;有效矫正后突畸形且防止远期矫正角度的丢失，术后脊柱的即刻稳定性可使患者早期下地并进行康复锻炼，相对稳定的内环境可降低术后结核的复发率。
血沉是结核病化疗效果评价的一项重要指标。既往认为血沉超过80 mm/h是手术的禁忌证，有“打开死亡之门”之称。但本组病例中，2例腰椎结核术前血沉为93、118 mm/h，经过“四联”(IHN、RFP、PZA、EMB)+喹诺酮类强化抗结核治疗2个月后疗效不明显，血沉分别为81和87 (mm/h)，且神经损害症状呈进行性加重，为了挽救其神经功能，在积极抗结核治疗的同时及相关准备后行手术治疗，结果术后效果明显，术后2周血沉均下降。因此，作者认为，活动性脊柱结核或伴有全身活动性结核并非手术的绝对禁忌证，血沉持续升高可能与巨大椎旁脓肿的存在有关，可以经充分的强化治疗后实施手术治疗，但不应作为常规。
正规的抗结核药物治疗是治疗脊柱结核并防止术后复发的关键环节，应坚持个体化和“早期、联用、适量、规律、全程”的原则。制定化疗方案时应考虑：① MDR-TB耐药情况，是初治还是复治病例;②近期化疗效果，病灶情况及是否手术;③既往有无肺内结核治疗史。手术治疗并不能替代化疗。本组2例复发患者，病程为7年和13年，长期、间断、不规范的服用抗结核药物(疗程短、单用一种或二联药物)，导致结核菌株产生耐药，因此不及时和不规范的化疗是手术治疗失败的主要原因。作者认为，术前2周正规的强化化疗，血沉控制在60 mm/h以下即可手术。如血沉控制不理想，应延长化疗时间，待其稳定后或根据神经功能损害情况决定是否手术。术中局部给予SM或INH，术后继续强化化疗2～3个月后改“三联”(HER方案)，维持化疗至结束，总化疗疗程为1～1.5年。
【参考文献】
[1] 贾连顺.脊柱结核外科治疗的现状与问题[J].中国矫形外科杂志，2007，7：516-518.
[2] 马远征，胡明，才晓军,等.脊柱结核外科治疗的探讨[J].中华骨科杂志，2005，2:68-73.
[3] 吴在德，等.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005，901.
[4] 金大地.再谈脊柱结核的外科治疗[J].中华外科杂志，2006，18：1225.
[5] 金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核[J].中华外科杂志，2000，38：900-902.
[6] 施培华，张剑，范顺斌，等.前路内固定矫正结合性脊柱畸形[J].中华外科杂志，2004，42：293-295.
作者单位：山东省泰安市结核病防治院骨科，泰安市泰东路262号 271000