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【摘要】 近年来，结核的发病率不断上升，而作为全身骨关节结核发病率首位的脊柱结核一直是骨科医生研究的焦点。随着对脊柱结核认识的不断深入以及脊柱内固定技术的不断提高，近年来脊柱结核的治疗发展迅速，尤其是外科治疗取得了可喜的进步，在手术病例的选择、术前准备、手术中技巧及术后处理等方面有了许多新的发现，现就此做一简单综述。
【关键词】 脊柱结核； 病灶清除； 硬化骨
Development of spinal tuberculosis in surgical therapy∥WANG Tao，YANG Jie-shan.Department of Orthopedic Surgery，Affiliated Hospital of Qinghai University, Xi’ning， 810001, China
Abstract: For the past few years, incidence of tuberculotic disease inceased stablely, spinal tuberculosis, as the highest incidence of tuberculosis of bones and joints, has been the focus of the orthopedist study. With the development of recognization of spinal tuberculosis and spinal internal fixation technology, the treatment of spinal tuberculosis has been made a great progress, especially in surgical therapy, many new ways have been found in selection of surgical cases, preparation of surgery, surgical skills and surgical postprocessing. Now summarization is made in this paper.
Key words：spinal tuberculosis； excision of diseased tissue； sclerotic bone
1 手术适应证
在病灶清除术取得成功之前，脊柱结核病人只能接受保守治疗，而其中还是有很多病人被治愈，由此可见，并不是所有脊柱结核的病人都需要手术。许建中［1］只对同期门诊脊柱结核病人中的40%（260例）进行了手术治疗。张西峰等［2］介绍了一种经皮穿刺病灶清除灌注冲洗局部化疗治疗脊柱结核脓肿的方法，对不合并严重畸形和严重神经功能障碍脊柱结核脓肿效果良好。由此我们可以深刻体会到选择合适的病例进行手术何其重要！许建中［1］总结了脊柱结核的绝对手术指证:（1）脊髓受压、神经功能障碍；(2)脊柱的稳定性破坏；(3)脊柱严重或进行性后凸畸形。而脓肿、死骨和窦道形成则只能是脊柱结核的相对手术指征。
2 手术时机
自1944年以来，随着链霉素（SM）、异烟肼（INH）等药物的相继问世，开始了结核病化学治疗的新纪元。伴随大量临床病例的总结，术前应用抗结核药物进行化学治疗已经成为共识。脊柱结核的化疗应遵循早期、规律、全程、联合、适量的原则［3］。有研究显示［4］术后复发与手术前及手术后不正规化疗密切相关（P<0.05）。大多数专家［5］认为的手术时机：术前正规化疗2～4周，患者全身结核中毒症状明显减轻或较轻，红细胞沉降率(ESR)<60 mm/h，血红蛋白(HGB)>100 g/L，合并巨大寒性脓肿患者可在术前B超或CT引导下穿刺引流，合并明显的脊髓神经症状甚至出现截瘫且化疗无效的患者应尽早手术。需要特别说明的是ESR<60 mm/h只是一个相对概念，我们不能一味追求这些指标而延误手术的最佳时机。连小峰等［6］报道2例ESR分别为96 mm/h和104 mm/h手术获得成功。
3 病灶清除术
随着上世纪50年代方先之等在我国首先应用病灶清除术取得成功以及后来“香港手术”的广泛应用，“病灶清除术”作为在正规化疗基础上脊柱结核治疗的基本手术方式已经得到广大学者的一致认可。
3.1 病灶清除术式
3.1.1 前路 脊柱结核主要侵及前、中柱［7］，所以经前路病灶清除是更合理、更直接、更彻底的手术方式。相对于后路病灶清除而言，前路病灶清除的主要优势在于：可以在直视下清除病灶和植骨，特别是对于合并髂窝脓肿的病例，可一并解决。
3.1.2 后路 近年来，逐渐有学者尝试经后路病灶清除，也取得了良好的疗效，但有待于长期的大样本的随访观察。周焯家等［8］总结了腰骶椎后路病灶清除植骨融合的适应证：椎体破坏>50%，侵犯椎体后方累及椎管及附件，无腰大肌脓肿。闫传柱等［9］介绍了一种经后路病灶清除的方法：先后路椎弓根钉撑开，使病灶空间变大，便于手术清除。此方法的优点在于：矫正脊柱畸形与病灶清除一期完成，且仅一个切口，创伤小并发症少，不需改变手术体位。作者单位近年来也应用相似方法治疗20余例，效果良好，但仍有待于长期随访观察。
3.2 清除范围
多年来，“彻底的病灶清除”已经在几乎每一位骨科医生的脑海中留下了深深的烙印。那么，到底何为“彻底”呢？翟东滨等［10］认为：病灶清除应该做到“相对彻底”。“相对”是指不能随意扩大清除范围；“彻底”是指包括死骨、干酪样坏死物质、脓肿、结核肉芽、被破坏的椎间盘等的彻底清除。
而谈到病灶清除，近年来一些关于硬化骨的新发现和新观点着实让人耳目一新。临床工作中发现：存在病椎椎骨硬化的患者行单纯化疗或传统病灶清除术效果不尽如意。因为：（1）硬化壁环绕、封闭于病灶外围，是抗痨药物进入病灶的巨大屏障［11］。戈朝晖等［12］所做的基础研究表明:利福平在硬化骨中的血药浓度为（0.47±0.11） μg/g，仅相当于正常骨组织的1/10。为最低抑菌浓度，而只有达到最低抑菌浓度的10倍才可达到有效杀菌浓度［13］。 (2)近年的统计资料显示结核病患者的耐药率高达46%，耐多药者占10.7%，而且骨结核病灶中L型结核菌的存在与病变的复发及恶化有一定关系［13］。如果遗留在椎体中的结核菌耐药，那么就要由机体自身的防御系统来消灭结核菌，而结核病患者的自身防御系统一般较差，复发风险明显增高。（3）硬化壁中存在结核病灶。组织病理学发现，82%的病例硬化壁中存在结核结节。经统计学处理，2.5～4 mm范围内出现结核小病灶的可能性为95%，因此硬化壁切除范围不应小于4 mm［11］。必要时应该牺牲一些正常和亚正常骨，为植骨融合提供良好的骨床。
4 畸形矫正和脊柱稳定
彻底的病灶清除必然导致更大的骨缺损和脊柱稳定性的进一步下降，脊柱稳定性的重建在脊柱结核治疗中的重要意义已经取得广泛的共识［14］。金格勒等［4］的研究显示手术后病变部位未严格制动与脊柱结核术后复发密切相关。而脊柱的稳定性重建是通过脊柱融合完成的，要达到脊柱融合固定是必不可少的，这也是脊柱结核治疗原则之一。传统方法要卧床半年以上，而采用内固定后，患者3～4周即可下床活动，2～3个月可生活自理，而且内固定要比外固定更可靠，更有利于植骨融合。目前内固定的方式主要有两种：（1）前路固定：长期以来许多学者认为细菌会增加在金属表面的粘附，并可形成粘多糖生物膜层，阻止抗生素进入，从而反对置入内固定。但Oga［15］等从细菌粘附的角度研究了钢板不易被结核菌包裹，抗结核药物仍能起作用的情况，为结核病灶清除术后置入内固定提供了理论依据。前路内固定的优点在于：①经前路病灶清除的同时，一期完成脊柱稳定性的重建，术中不用翻身；②更加直接的防止骨折块滑脱、塌陷及吸收，从而能够更好的维护脊柱的稳定性和矫正畸形。（2）后路固定：经后路固定可以避免内固定物与病灶的直接接触，有利于感染的控制。但同时也应该注意到，后路固定只是提供了脊柱的临时稳定，真正的有效稳定必须依靠前路的椎间骨性融合。
总之，脊柱结核的外科治疗已经取得了空前的发展和成功，但在耐多药病例的治疗、进一步缩短化疗周期和卧床时间以及如何进一步降低复发率等方面还有待进一步研究。
【参考文献】
［1］ 许建中.对脊柱结核手术指征和手术方式的再认识［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，12：889-890.
［2］ 张西峰，王岩，刘郑生.经皮穿刺病灶清除灌注冲洗局部化疗治疗脊柱结核脓肿［J］.中国脊柱脊髓杂志，2005，9：528-530.
［3］ 吴启秋.脊柱结核的化学治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，12：766-768.
［4］ 金格勒.脊柱结核术后复发危险因素的分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2007，7：516-519.
［5］ 罗卓荆，马宏庆，陶惠人，等.全国脊柱结核治疗专题座谈会纪要［J］.中华骨科杂志，2007，9：669-670.
［6］ 连小峰，赵杰，马辉，等.脊柱结核的手术指征及术式选择［J］.中华外科杂志，2006，16：1151-1152.
［7］ 廖智辉.前路一期病灶清除植骨内固定治疗脊柱结核［J］.医学临床研究，2005，5：696-697.
［8］ 周焯家.腰骶椎结核治疗的方法选择（附65例分析）［J］.中国矫形外科杂志，2008，15：1141-1143.
［9］ 闫传柱.同时USS固定矫形植骨后路病灶清除治疗脊柱结核［J］.中国矫形外科杂志，2004，17：1312-1314.
［10］翟东滨，金大地.正确认识脊柱结核病灶清除术［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，8：565-567.
［11］王自立.脊柱结核的病灶清除与融合固定问题［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，12：888-889.
［12］戈朝晖，王自立，魏敏吉.利福平在脊柱结核患者不同组织分布的实验研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，12：741-744.
［13］杨伟宇，王自立.脊柱结核手术切除病灶组织的病理观察及切除范围探讨［J］.宁夏医学院学报，2005，2：119-120.
［14］林羽.浅谈脊柱结核的手术治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，12：885-887.
［15］Oga M，Arizono T，Takasita M，et al.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis：clinical and biologic study［J］. Spine，1993，8：1890-1894.
作者单位：青海大学附属医院骨科，西宁 810001