改良Youngswick手术治疗合并第1跖楔关节不稳的青中年人母外翻

【摘要】  [目的]探讨改良Youngswick手术治疗合并第1跖楔关节不稳的青中年人母外翻的疗效。[方法]2005年11月～2008年11月，采用改良Youngswick手术治疗合并第1跖楔关节不稳的青中年人母外翻病人25例36足;年龄22～49岁，平均37.7岁，术中所有患者均行第1跖楔关节内外侧软组织手术;第1跖楔关节不稳的诊断以Lee和Young的外观直接测量法为诊断标准，术前、术后12个月摄负重位X线片，测量母外翻角(HVA)，第1跖骨间角(IMA)，术前、术后各组数据采用t检验进行统计学处理分析。[结果]22例28足得到随访，最短随访到术后12个月，最长的1例随访到术后27个月，平均随访时间15.9个月，28足第1跖骨截骨部位都获得骨性愈合，足底疼痛性胼胝都有不同程度的减轻或消失，母外翻角较术前改善15.7°(P<0.05)，第1、2跖骨间角较术前改善5.9°(P<0.05);根据顾湘杰等的评价标准，患者主观评价：优16足，良7足，可5足，优良率82.1%。[结论]改良Youngswick手术治疗合并第1跖楔关节不稳的青中年人母外翻，可以纠正前足横弓的塌陷，短期疗效可靠，并发症少，病人可早期下地负重行走。

【关键词】  母外翻; 第1跖楔关节; 截骨术

Effects of transverse arch reconstruction by modified Youngswick osteotomy on young and middle-aged hallux valgus∥HU Ling-dong,ZHENG Jian-sen，ZHANG Jun.Department of Orthopaedics，Disabled-soldiers Hospital, Taian, Shandong 271000，China

　　Abstract: To evaluate the effect of transverse arch reconstruction by modified Youngswick osteotomy on young and middle-aged hallux valgus . From November 2005 to November 2008 , 25 female (36 feet) hallux valgus patients with the average age of 37.7years old (range 22 to 49 years old) were treated surgically. All feet had hypemobility of the first tarsometatarsal joint and collapse of the transverse arch of the foot. In the operation, the first metatarsal head was pushed laterally, downward and rotated downward . Modified McBride procedure was used on the correction for hallux valgus deformity . The X-ray films of all patients were obtained before operation , and 12 months after operation . The hallus valgus angle and intertatarsal angle were measured and analyzed on radiographs . The surgical outcome was evaluated combined with the Gu Xiang-jie’s score . All pamameters were statistically analyzed . All cases were followed-up regularly .Twenty-one cases (28 feet) were followed-up for averaged 15.9 month. Hallax valgus angle reduced from 26.8°±1.07° to 11.1°±0.29°, intertatarsal angle reduced from 14.9°±1.36° preoperatively to 8.3°±1.19° postoperatively. The painful callus beneath the forefoot was alleviated or diminished obviously in all cases . Based on Gu Xiangjie’score , the subjective assessments were given as excellent in 16 feet , good in 7 feet ,and fair in 5 feet .The good to excellent result was 82.1% .For the hallux valgus with hypermobility of the first tarsometatarsal joint and transversal arch collapse , modified Youngswick surgery can recover the transverse arch , correct first metatarsal adduct abnormality , and regain the weight-bearing function of the first metatarsal head.Modified Youngswick surgery is an ideal choice for young and middle-aged hallux valgus because of less complications and reliable surgery outcomes.

　　Key words：hallax valgus; the first tarsometatarsal joint; osteotomy

　　临床上不少母外翻患者伴有不同程度的第1跖楔关节的不稳定，第1跖楔关节的不稳定表现为第1跖骨的过度活动和中央跖骨头下的伴有疼痛性或无疼痛性的胼胝，第1跖楔关节融合术是临床治疗此类疾病的常用方法，但此手术技术难度大，并发症多，术后恢复时间长，约需1年的时间患者才能恢复正常工作，青中年患者大多难以接受;2005年11月～2008年11月，作者采用改良Youngswick手术治疗合并第1跖楔关节不稳的母外翻患者，短期临床疗效理想。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组25例36足，均为女性，年龄22～49岁;手术患者选择标准：第1次接受母外翻矫形手术，排除类风湿足、扁平足、下肢神经源性疾病，患者无短肢及膝内外翻等畸形，足部无皮肤疾病，无周围血管疾病，无糖尿病;患者均合并有第1跖楔关节的不稳定，并不同程度的出现中央跖骨头下的胼胝，第1跖楔关节不稳定的诊断以Lee和Young测量方法为标准，即：固定后足的同时固定第2～5跖骨于同一平面上，以另一手分别向足背侧和跖侧推挤第1跖骨头到最大限度，测量并记录最大距离，每例患者重复测量5次，取其平均值，超过13°者为阳性。

　　术前母外翻角(HVA)平均为26.8°±1.07°，第1、2跖骨间角(IMA)平均为14.9°±1.36°，第1跖楔关节活动度平均为(18±3)°。

　　1.2 手术方法

　　患者仰卧位，局麻，踝上置橡皮止血带，于第1跖趾关节上内方切开皮肤，钝性分离皮下组织，注意保护最内侧皮神经，紧贴第1跖骨头外侧钝性分离显露外侧关节囊、母收肌远近止点、腓侧籽骨及其周围结构，切断母收肌在腓侧籽骨和近节趾骨上的止点，并切除母收肌肌腱远端约1 cm;纵向切开第1跖趾关节外侧关节囊和籽骨悬韧带，根据腓侧籽骨复位与否决定是否切断跖间横韧带，再小范围横行切开第1跖趾关节外侧关节囊，内翻母趾，进一步松解关节外侧软组织，使第1跖趾关节在自然状态下能处于正常的生理位置上，以外翻5°～10°为最理想;L形切开内侧关节囊，充分显露第1跖骨头内侧骨赘，垂直于跖骨冠状面、平行于跖骨矢状面、于冠状沟内侧约1 mm的位置切除骨赘，再于跖骨内侧矢状截骨面上，作一顶点向远端的V形冠状位截骨，截骨顶点距关节面1 cm左右，两V形截骨面间的夹角约为80°～90°，V形的上下两臂尽量等长，再在近端上截骨面的背侧以第1跖骨背侧的骨皮质为顶点、基底在近端下截骨面上的楔形截骨，基底长约2～3 mm(见图1～2)，去除楔形截骨块，将第1跖骨头向跖侧下移并旋转，修整第一跖骨近端下截骨面，直至与跖骨头上下两截骨面能严密对合;PASA异常的患者可在第1跖骨近端截骨面的背侧做一个基底在内侧的楔形截骨;根据患者的母外翻具体情况，将截骨远端向外侧推移不多于5 mm，用直径1.5 mm的克氏针或螺钉固定截骨块，去除第1跖骨截骨近端突出的骨质，重叠缝合内侧关节囊，维持母趾在正常生理位置，再次检查第1跖趾关节适合情况，最后进一步用纱布绷带悬吊包扎维持固定母趾于正常生理位置。

　　图1Youngswick截骨示意图

　　图2改良Youngswick截骨示意图图中实线为V形截骨线虚线为V形截骨后的楔形截骨线1.3 术后处理

　　术后当天患者即可穿特制足踝外科鞋下地行走，12～14 d拆线，30 d后即可拔除克氏针，如应用螺钉固定可待骨折愈合后再在局麻下取出固定螺钉，纱布绷带悬吊包扎维持至术后30～60 d较为安全。此后患者可以逐渐全足负重行走。

　　1.4 统计学处理

　　采用配对t检验对手术前后X线片上测得的各个角度进行统计学处理分析。

　　2 结果

　　本组25例36足，22例28足得到完整随访，一般随访到术后12个月，最长的1例随访到术后27个月，平均随访时间15.9个月。本组病例采用顾湘杰等[1]的评价标准：优，外观满意、行走无疼痛;良，外观或疼痛有少许不满意;可，外观或疼痛有不满意;差，外观或疼痛均不满意，本组优16例，良 7例，可 5例，优良率82.1%。

　　术前、术后12个月随访拍摄的X线片上测量的各个角度数值见表 1。表1 术前、术后12个月各角度数值

　　典型病例：患者，女，35岁，医生，于2007年1月12日在本院行手术治疗，患者术前后患足照片及X线片见图3～8。

　　3 讨论

　　3.1 第1跖楔关节不稳的临床表现与诊断

　　1934年，美国医生Paul Lapidus首先报道了第1跖楔关节的过度活动与母外翻的发生有着密切的关系，后来，不断有人对母外翻与第1跖楔关节的关系进行探讨，目前，第1跖楔关节不稳定是母外翻的发病原因之一的观点已得到临床普遍接受，而且应用第1跖楔关节融合术来治疗严重母外翻的报道也越来越多。

　　第1跖楔关节不稳导致作为前足横弓主要支撑臂的第1跖骨负重时跖骨头上抬，横弓塌陷，前足负重点外移，从而使处于前足横弓顶端、正常状态下较少承重的第2、3跖骨头出现过度负重，导致前足中央跖骨头下出现胼胝，伴或不伴有疼痛。

　　第1跖楔关节的活动包括矢状面、横断面上的移动和冠状面上的旋转活动，该关节的活动度大于多少才能称得上是不稳定至今仍有争论;Myerson认为第1跖楔关节在矢状面上活动大于4°，横断面上活动度大于8°即可称之为过度活动，Klaue发现即使是正常人第1跖骨头也可向足背侧移位4㎜;目前，临床上大多采用两种方法对第1跖楔关节的稳定性进行判断，一种是Lee和Young提出的测量方法：固定后足的同时固定第2～5跖骨于同一平面上，以另一手分别向足背侧和跖侧推挤第1跖骨头到最大限度，测量第1跖骨向背侧和跖侧移位到最大限度时的角度，大于13°认为存在第1跖楔关节不稳定;另一种方法是：检查方法同上，只是最终记录第1跖骨向背侧和跖侧移位的距离，如果向足背侧和跖侧移位的距离分别大于1 cm，则认为存在第1跖楔关节不稳定。由于第1跖楔关节在横断面和冠状面上的不稳目前临床还没有明确的诊断标准及其对前足横弓的功能影响较小，本研究忽略其对前足横弓的影响。本研究采用第一种方法判断第1跖楔关节是否稳定。 图3术前X线片，可见母趾外翻

　　图4术前照片可见双足母趾外翻，第2跖骨头下足底胼胝，足横弓塌陷 图5术后X线片，母趾外翻得到矫正，侧位片上可见第1跖骨头明显下移下旋 图6术后1年双足外观照片，可见双足母趾外翻已得到矫正，双足足弓得到理想的恢复重建，双足第2跖骨头下胼胝消失

　　图7双足术后1年X线片，可见双足母趾外翻得到很理想的矫正和保持，截骨处已经愈合3.2 合并第1跖楔关节不稳母外翻的治疗

　　3.2.1 传统治疗

　　Lapidus首先报道第1跖楔关节融合术治疗母外翻的临床疗效，第1跖楔关节融合术后来被命名为Lapidus手术，随后有研究发现，该手术的不愈合率可高达到17%[2]，并有人认为是由于克氏针、螺钉内固定不牢固和术后的过早负重导致。而牢固的内固定势必增加患者的经济负担，术后过晚的负重也必定影响患者生活和工作，增加患者的精神和思想压力。

　　3.2.2 改良Youngswick手术的优缺点

　　3.2.2 1 母外翻手术方式选择的一般原则

　　目前国内专家指出[3] ，母外翻患者的理想手术方式应满足以下要求：手术操作简单，易于掌握推广;若需截骨，截骨面需有良好的稳定性且便于行坚强的内固定;矫正能力强并易于调整控制;截骨后愈合迅速;截骨后的不愈合、跖骨头抬高、跖骨短缩及转移性疼痛等并发症少。本研究采用的改良Youngswick手术截骨部位位于第1跖骨头颈交界处的松质骨内，血运丰富，术后截骨部位愈合迅速，同时下臂截骨面与水平面几乎平行，患者术后即可获得较好的截骨稳定性，改良Youngswick手术的以上特点符合母外翻手术选择的一般原则，同时也特别适合青中年要求术后尽早下地负重行走和尽早恢复生活工作的特点。

　　3.2.2.2 改良Youngswick手术的其他优点

　　Youngswick手术是Chevron手术的改良术式，是在V形截骨面的近端背侧再做一个平行于上截骨面的截骨[4]，并将两截骨面间的骨质去除，使第一跖骨头向跖侧移位，以增加其负重能力;本研究采用的手术方式是对Youngswick手术的进一步改良：将V形截骨面近端背侧的第2次平行截骨改为基底在下方的楔形截骨，这种设计使第1跖骨头在向跖侧下移的同时向跖侧旋转，第1跖骨头进一步下降，其负重能力更进一步的得到加强，前足横弓也得到更为理想的恢复重建。术后短期疗效理想，达到82.1%。若患者的近端关节固定角异常，也便于在截骨时一起进行矫正;与Youngswick手术相比，本研究采用的改良术式没有增加手术步骤，没有增加手术切口，采用克氏针内固定也没有增加患者的经济负担，更重要的是为年轻患者“节省”了可用于再次手术的资源—保留了仍可活动的第1跖楔关节。

　　3.2.2.3 改良Youngswick手术方式的不足

　　矫正第1跖骨间角的能力有限，因为该术式只是缩小了第1、2跖骨头之间的距离，并没有真正减小第1跖骨间角，不适合于第1跖骨明显内翻的重度母外翻患者;由于受第1跖骨颈部直径大小的限制，下降第1跖骨头的程度有限，对于第1跖楔关节严重不稳定的患者仍建议采用其他术式;短缩了第1跖骨，所以不适合于第1跖骨明显短缩的患者;同其他母外翻手术方式一样，改良Youngswick手术方式也需结合软组织手术，本研究均结合采用了第1跖趾关节外侧软组织松解和内侧软组织加强，外侧软组织松解包括：母收肌切断和部分切除，跖间横韧带切断，外侧关节囊的纵行、横行切开等;内侧软组织加强包括内侧关节囊紧缩和(或)母展肌腱背侧移位等。

　　据文献报道，目前母外翻的手术方式有130种之多，根据其病理改变的内容、程度、类型以及病理阶段的不同，对每一位患者的手术治疗方案应进行个性化设计，选择适合的手术方式，最适合患者的手术方式直接决定着手术效果和患者的满意度[5]。

【参考文献】
  　　[1] 顾湘杰，马昕，鲍根喜 .足横弓重建法治疗母外翻[J].中国矫形外科杂志，1999，6：900-902.

　　[2] Patel S , Ford LA , Etchecerry J,et al.Modified lapidus arthrodesis : rate of nonunion in 227 cases[J].J Foot Ankle Surg ,2004,43:37-42.

　　[3] 张建中，孙超，李海涛，等.改良Ludloff截骨术治疗严重母外翻[J] .中华骨科杂志，2002,10：578-582.

　　[4] 王正义，主编.足踝外科学[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2006，472-473.

　　[5] 胡令东，郑建森，李文勤，等.Austin手术治疗轻中度青少年母外翻 [J].中国矫形外科杂志，2008,21：1622-1624.

作者单位：山东省泰安荣军医院骨科足踝外科 271000