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【摘要】 针对成人退行性脊柱侧凸，选择合理手术方案，为临床难题之一。回顾近20年内相关文献，多数学者认为术前评估临床症状和脊柱畸形的关联性有助于合理选择手术方案。若临床症状源于畸形范围以外，减压范围不足以影响脊柱稳定性、躯干平衡，可选择有限单纯减压;若需扩大减压范围，建议彻底减压的同时伴以短节段融合。若临床症状源于畸形范围内，减压范围不足以影响脊柱稳定性及躯干平衡，可考虑有限单纯减压，反之建议长节段融合。
【关键词】 退行性; 脊柱侧凸; 临床症状; 手术指征
Influence of evaluation of clinical manifestation to the surgical choices in degenerative scoliosis∥SUN Zhiming,ZHAO Dong,ZHAO Heyuan,et al.Department of Spinal Surgery,Tianjin Hospital,Tianjin 300211,China
Abstract：Although the development of diagnosis and treatment about degenerative scoliosis has improved significantly,it still remains controversial about how to select appropriate surgical methods.The goal of this review is to raise awareness and stimulate attention on the correlation between clinical manifestation and spinal deformity,which is one of the key factors to affect the surgical outcomes on the opinion of more and more researchers in the past 20 years.When an adult spinal deformity is not the source of symptoms and the clinical symptom is outside of curve,symptomatic relief may be provided through limited decompression.If thoroughly decompression,it will be enough to combine with short segment fixation.However,while an adult deformity is the source of symptoms and the clinical symptoms is within the curve,the options are typically limited decompression on the basis of good stability,otherwise,it will be the only consideration of decompression combined with long segment fixation.
Key words：degenerative; scoliosis; clinical manifestation; surgical indication
随着人口老龄化趋势，退行性脊柱侧凸(degenerative scoliosis，DS)越来越引起广大脊柱外科医师的注意。尽管多数学者认为DS以保守治疗为首选，但手术治疗仍然是不少患者最后的选择[1,2]。与青少年特发性脊柱侧凸不同，DS患者就诊或手术治疗的主要原因常为疼痛、间歇性跛行或根性症状;手术治疗的目的在于彻底减压的同时，保证脊柱的稳定性并重建脊柱正常序列[3,4]。目前，关于成人脊柱畸形的手术治疗主要有几种方案：(1)单纯减压;(2)减压伴以短节段融合;(3)减压伴以长节段融合矫正畸形[2]。面对形形色色的患者，如何合理选择手术方案，是困扰广大临床医师的难题之一。本文通过文献回顾，从脊柱畸形和临床症状之间的关联性以及手术方案的选择几方面进行分析，以供广大同行参考。
1 退行性脊柱侧凸病理改变和临床症状的关系
成人退行性脊柱侧凸主要位于胸腰段/腰段，以腰段更为常见。疼痛是多数DS患者病史的主要组成部分以及选择手术治疗的原动力。一般而言，疼痛可以按照以下几方面进一步详细分析：(1)背痛、根性痛或两者同时存在;(2)畸形范围以上、以内或以下疼痛;(3)畸形范围远处疼痛(如肋骨、骶髂关节处);(4)机械性疼痛;(5)保守治疗如活动方式调整、药物以及心理治疗有效的疼痛[2]。
腰背痛可能源于关节突关节退行性改变、骨质疏松、椎间盘退行性病变，而下肢放射性痛可能源于凹侧神经根压迫或凸侧神经根牵拉[5]。腰弯患者比胸弯患者更容易发生腰背痛[6]。一般而言，腰背痛主要源于脊柱畸形以及肌力不平衡所导致的肌肉劳损。凹侧疼痛常源于关节突关节退行性改变、椎间盘退行性改变或脊柱不稳。硬膜外注射、选择性神经根阻滞、关节突阻滞、椎间盘造影以及其他一些诊断性检查对于确定痛源以及手术方式的选择往往具有决定性参考意义[2]。
另外，很多患者常表现为神经源性间歇性跛行或继发于中央管、侧隐窝或椎间孔狭窄的神经根性症状。与一般退变性疾病(如椎管狭窄)常见的L5、S1神经根受压不同，由于成人退行性脊柱侧凸顶点常位于L3、4或L2、3间隙，而且顶点常有旋转畸形，其继发椎管狭窄所致神经根受压部位往往更广、更高，而且其分布和侧凸畸形解剖学特点有一定关联性[7]。 Liu等报道L3、4神经根受压常见于凹侧椎间孔或极外侧型椎间孔狭窄，而L5、S1神经根受压常见于代偿弯凸侧侧隐窝狭窄[8]。
此外，对于成人脊柱畸形患者的评估需要综合考虑多方面因素，详细认真的了解患者整体情况、畸形病史有助于深入了解患者各种合并症情况以及其对患者的影响。心理因素、患者对手术的期望值是保证合理满足患者需要的关键因素。结构评估应该注意包括躯干平衡和脊柱冠状位、矢状位柔韧性以及骨盆倾斜度、腰、肩对称性。躯干肌肉，尤其是臀肌，常被忽视，但往往是患者功能状态的重要影响因素之一。下肢长度以及下肢大关节应该被认真评估，因为其对步态、脊柱序列和躯干对称性都有非常重要的影响。
2 退行性脊柱侧凸的临床症状与术式选择的关系
面对年龄逐渐增长、健康状况越来越复杂以及保守治疗无效的成人脊柱畸形患者，临床医生必须认真考虑以下问题：(1)脊柱畸形和临床症状的关联性;(2)单纯减压在缓解神经症状的同时是否影响脊柱稳定性;(3)长节段矫形融合是否必要。如果即将出现一些结构性问题，如侧凸畸形进行性加重或躯干平衡失代偿，选择长节段融合手术毫无争议;但考虑到DS患者常伴发多种合并症(如高血压、糖尿病等)以及术后邻近节段退行性改变等常见并发症，在选择矫形融合手术之前，必须客观权衡手术利弊，尽量以小的代价解决患者问题而不应盲目的追求长节段融合。
Glassman等报道，DS患者临床症状和脊柱矢状位平衡的关联性远大于和椎体轴状位旋转的关联性[9]。而Deviren等报道尽管腰背痛、根性痛和患者年龄相关，但其和侧凸畸形程度没有线性关联性[10]。Oskouian等认为，为了确定最佳手术方案，必须彻底理解成人退行性脊柱侧凸的发病机理，了解患者最主要的症状和体征，以及患者的一般状况、年龄及其对手术的期望值，同时要全面评估侧凸程度、柔韧性、邻近节段和腰骶关节的情况以及骨质疏松程度[11]。
因此，制定手术方案时，切忌以脊柱畸形为唯一关注焦点。必须牢记，按照已经广为接受的青少年特发性脊柱侧凸融合原则，经过检查并最终确定的痛点往往并不在融合范围内[12];成人脊柱畸形手术治疗的目的在于症状解决，而非矫形。如果病史和查体发现痛源不在畸形范围内，提示脊柱畸形本身并不是主要矛盾。典型例子就是胸椎侧凸伴有骶髂关节痛的患者。尽管有可能脊柱畸形导致骶髂关节代偿性疼痛，但一般即刻关注的焦点很少放在畸形本身。其他类似情况，如L4、5椎管狭窄导致典型根性痛，但与伴发的胸椎侧凸畸形并没有关联性。另外更为常见的情况包括，侧凸头侧或尾侧邻近节段病变所致症状，尽管疼痛可能源于侧凸范围内，但并非源于侧凸畸形本身，此类典型病例包括源于侧凸畸形边缘节段的椎管狭窄所导致的根性痛。
腰椎侧凸患者神经根受压常为其临床症状的主要原因。单侧根性症状常见于凹侧受压。原发性侧凸或尾侧代偿弯范围内的椎管狭窄是临床症状的常见原因。通过疼痛分布区域和神经系统查体以及神经根阻滞通常可以确诊。需要注意的是，L3、4神经根受压常见于凹侧椎间孔或椎间孔出口狭窄，而L5或S1神经根受压常见于凸侧侧隐窝狭窄。针对L5或S1神经根受压的DS患者，术前仔细分析局部彻底减压对躯干平衡的影响成为影响手术方案的关键因素[2]。
2.1 单纯减压或减压伴以短节段融合[2]
如果患者整体评估结果显示：(1)畸形稳定无需固定;(2)症状并非源于脊柱畸形本身;(3)症状局限，无需影响脊柱稳定性就可以解决症状，则可以选择有限手术而无须考虑治疗畸形。一般有两种此类经典术式：(1)有限单纯减压;(2)减压的同时伴以短节段融合。
2.1.1 有限单纯减压 有限单纯减压(如开窗、潜行减压等)是常见手术方案之一。传统观点认为，尽管单侧全关节突关节切除会影响脊柱稳定性，但单侧或双侧关节突关节内侧切除一般不会影响脊柱稳定性[13，14]。如果压迫部位局限，临床症状只有下肢放射痛，没有背痛，顶椎侧方移位<2 mm，仅有轻微旋转，在不破坏脊柱稳定性的前提下可考虑行有限单纯减压[5，11]。尤其对于身体条件较差的高龄患者而言，有限单纯减压创伤小、风险小、恢复快。尽管部分关节突切除可以导致相应椎间盘负荷增加从而加速其退行性改变，但并不会导致不稳。这一点尤其适用于髂腰韧带比较弱的腰骶部移行椎。最大程度的保留软组织对于局部稳定至关重要。然而，由于目前关于脊柱畸形患者单纯减压切除范围对于脊柱稳定性的相关研究报道尚不多见，此问题还有待进一步研究证明[2]。
2.1.2 选择性减压伴以短节段融合 尽管随着手术技术的改善，有限单纯减压可以缓解部分DS患者症状，但为了保证彻底减压效果，有时需要扩大减压范围，如行全椎板甚至关节突完全切除。Gupta等报道，对于大部分成人退行性脊柱侧凸而言，由于存在脊柱的畸形和不稳定，单纯减压需要范围较大时会进一步破坏脊柱的稳定性，使原本脆弱的平衡进一步被打破，术后易再发持续性背痛和/或腿痛，甚至可能导致完全瘫痪[15]。大量研究也发现，在僵硬的侧凸下端(通常是L4、5或L5/S1椎间隙)进行单纯减压时，上方的僵硬侧凸可能发生失代偿，脊柱可能失平衡。尤其当伴有骨质疏松时，更易发生[16，17]。
因此，在完成侧凸邻近节段或远离部位局部减压时，对于需要广泛减压可能破坏稳定性的脊柱畸形可以辅以1～2个节段的短节段融合。这种术式主要适用于侧凸无症状、躯干平衡性好的侧凸邻近节段或较远部位的减压固定[2]。
2.2 彻底减压伴以长节段融合内固定
一般而言，成人脊柱畸形长节段融合的适应证包括：(1)源于脊柱侧凸的顽固背痛、根性痛;(2)防止脊柱侧凸畸形进行性加重，DS进行性加重危险因素包括，胸弯Cobb's角≥50°、腰弯Cobb's角≥40°以及短而尖锐的侧凸畸形(双“S”);(3)进展>10°的侧凸畸形，尤其是顶椎明显旋转或侧方滑移>3 mm的脊柱侧凸畸形;(4)冠状位、矢状位平衡失代偿的患者常需要重建脊柱序列并且长节段融合内固定;(5)对于伴发呼吸系统合并症和神经功能进行性恶化的患者，如果存在侧凸加重潜在危险因素，例如腰骶关节退行性改变、骨质疏松以及椎管狭窄等也必须加以考虑[2]。
长节段融合的总体原则是尽可能减少融合节段，不仅有助于保留腰椎活动度，还可以防止邻近节段进一步退变。
2.2.1 近端融合椎选择原则 近端融合椎的确定需要参考多方面因素。目前，学者普遍认为近端融合椎不应止于后侧附件缺损、冠状位或矢状位滑移、旋转畸形的椎体以及冠状位或矢状位畸形顶点[18,19]。争论的焦点是究竟融合止于哪个部位可以降低邻近节段退行性病变、骨折以及矢状位失代偿的可能。仔细认真的分析胸腰段解剖特征有助于合理的选择。
从生物力学角度分析，胸腰段(T10-L2)是相对固定不动的胸椎至活动的腰椎的过渡，关节面的方向从接近于冠状面变为近似矢状面，矢状面生理曲度由后凸变为腰前凸。T10及其以上胸椎通过肋骨组成的胸廓增加稳定性，对矢状面、冠状面和轴向的弯曲有较大的抵抗力，但T11、12连接浮肋，L1、2则无肋骨，缺少肋椎关节、肋横突关节以及相应的韧带结构，稳定性相对较差，融合止于T11～L2会使头端邻近节段应力集中。
Mardjetko提出近端融合椎的选择应满足以下几个条件：(1)在稳定区，椎体上终板及相邻的上方椎间盘在冠状面上应该是水平的，这样可以减少剪切应力：(2)能够允许在内固定区域内恢复脊柱的矢状位序列;(3)邻近融合节段应该没有椎间盘或小关节的明显退变;(4)没有旋转或几乎没有旋转;(5)该节段任何方向上都应该是稳定的，其后柱结构应该是完整的。根据这些条件及退行性脊柱侧凸的特点，近端融合椎多位于T10～L2[18]。
近来，Kim等对125例接受长节段融合的DS患者进行随访，所有患者按照近端融合节段分为3组：T9、10，T11、12，或L1、2。结果发现在头侧邻近节段退行性病变、术后返修率方面3组之间并无统计学差异。因此，他们认为近端融合椎应该止于中立、稳定椎，而无须考虑是否位于胸椎末端、胸腰结合部或上腰椎。尽管该研究由于样本量以及随访时间的限制，尚不足以得出肯定结论，但对于近端融合椎选择应该考虑稳定椎、中立椎而非是否位于胸腰结合部的理论是非常有力的支持[20]。这一结论亦再次证实Kuklo等人所建议的“近端融合椎在全脊柱的X线侧位片上应该被骶正中线平分，不应该止于胸腰段”的观点[21]。
2.2.2 远端融合椎的选择原则 腰弯畸形长节段融合争论的焦点之一是远端是否融合L5～S1。理论上分析，如果L5～S1间盘形态尚好，保留L5～S1节段，有助于降低手术创伤以及融合到骨盆的相关并发症。然而，有文献报道L5～S1未融合，可继发远期间盘退变以及矢状位失代偿[19]。Kuhns等报道，31例DS患者接受从胸椎到L5的长节段融合。术前，所有患者均通过影像学评估认为L5～S1间盘形态尚好或仅有轻微退变。术后随访发现，69%的患者继发L5～S1椎间盘退行性改变，其中67%的患者由于椎间盘退行性改变继发脊柱矢状位失代偿;23%的患者接受返修手术延长融合至骶骨;另有19%的患者经过评估认为应该接受返修手术延长融合范围，但因为合并症以及患者拒绝等原因而未能进行[22]。
目前临床上主要通过X线片、MRI和椎间盘造影对椎间盘的退变程度进行评估，评估的一致性存在很大差异，哪一种方法更有助于进行治疗决策还有待进一步研究。
3 结 语
成人退行性脊柱畸形好发于中老年人，常伴发多种合并症。术前仔细评估临床症状和脊柱畸形的关联性有助于合理选择手术方案。如果临床症状源于畸形范围以外，减压范围不足以影响脊柱稳定性、躯干平衡的前提下可以选择有限单纯减压，如果需要扩大局部减压范围，建议彻底减压的同时伴以短节段融合;如果临床症状源于畸形范围内，减压范围不足以影响脊柱稳定性及躯干平衡，亦可以考虑局部有限单纯减压，反之建议考虑长节段融合。
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作者单位：天津医院脊柱外科，天津 300211