儿童青少年脊柱弯曲异常的防治

【关键词】  脊柱弯曲；普查；综合预防；治疗；青少年

　　脊柱弯曲异常是危害儿童青少年健康的常见疾病之一。1990年国务院批准公布实施的《学校卫生工作条例》明确规定：“学校应当积极做好近视、弱视、沙眼、龋齿、寄生虫病、营养不良、贫血、脊柱弯曲异常、神经衰弱等学生常见病的群体预防和矫治工作。”但较之其他常见病，人们对脊柱弯曲异常的研究工作明显滞后，只有少量的地区性调查资料，缺乏大样本规范的研究资料。但就这些资料而言，1997-2005年我国6～18岁儿童青少年脊柱弯曲异常检出率为2.15%～22.09%［1-5］。并且随着学生升学压力的不断加大，该病的检出率有进一步增高的趋势。

    轻微的脊柱弯曲异常会影响儿童青少年的姿势和体态，使脊柱着力的作用点不平衡，青少年易产生疲劳感和背部不适。如不加以干预，畸形和疼痛会加剧，严重的会损伤脊髓和神经根，甚至造成瘫痪。同时，异常的弯曲也会妨碍内脏器官的功能和发育，如果脊柱不正引起了肋骨和胸廓的畸形，还将造成心肺功能障碍，导致心肺功能衰竭。国外在40多年前就着手在学龄期儿童中展开筛查［6］，到2005年已有包括美国的15个州、中东、瑞典、南非以及日本等国家和地区开展了对该病的研究活动［7］。鉴于我国儿童青少年脊柱弯曲异常的形势及其危害，应该加强对该病的研究和防治。

　　1  定义与分类

　　1.1  脊柱弯曲异常的定义 

　　正常的脊柱在矢状面有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲，而在冠状面上不应有任何弧度。如果脊柱的1个或数个节段在冠状面偏离身体中线向侧方弯曲形成一个弧度，就称之为脊柱侧凸（scoliosis）［8］。如果脊柱在矢状面上的弯曲超过了正常范围，则会出现驼背、鞍背、直背、圆背4种异常情况［9］。脊柱在矢状面和冠状面上的症状可同时存在，并可伴有脊柱的扭转，如脊柱侧凸合并脊柱旋转畸形，侧凸的脊柱与向后突出的肋骨还会形成边嵴，即俗称的剃刀背［10］。以上所有症状统称为脊柱弯曲异常。

　　1.2  脊柱弯曲异常的分类

　　1.2.1  姿势性脊柱弯曲异常 

　　儿童青少年中最常见的是姿势性侧弯和姿势性驼背，此外也有姿势性鞍背等症状，但较少见［11］。其脊柱内部结构无破坏，发病主要与长时间病态坐姿和运动不足有关，预后较好，一般只发展到Ⅱ度。

　　1.2.2  疾病性脊柱弯曲异常 

　　由于某些先天或后天疾病造成脊柱弯曲异常，如先天性半椎体、脊髓纵裂、腰椎骶化以及后天的脊柱结核、脊柱肿瘤、脊髓灰质炎后遗症、神经纤维瘤病、肌营养不良、外伤等都可造成脊柱侧凸或前后凸。两下肢不等长亦可造成脊柱的代偿性侧凸，其脊柱异常程度主要与疾病的性质和严重程度有关。

　　1.2.3  特发性脊柱弯曲异常 

　　原因不明，现多认为其与遗传有关［12］。女性、发病时年幼者进展较严重［13］。

　　2  流行状况

    公元131-201年，古希腊医生Galen第一次提出脊柱侧弯(scoliosis)［14］。由于对儿童青少年的体格发育的重视、轻松的学习环境、充足的课外活动及营养，在发达国家儿童青少年中的脊柱弯曲异常很少是姿势性的，特发性脊柱弯曲异常占了绝大多数。因此，他们更关注对后者（AIS）的调查研究。以Cobb角大于10°为标准，新加坡于1997年对全国6～14岁学龄期儿童进行的一项样本量为72 699名学生的随机抽样调查显示，脊柱侧弯的检出率为0.59%（男生为0.25%，女生为0.93%）；1996年，Stirling等的一项英国学生筛查研究发现，英国9～11岁、12～14岁儿童青少年中，女孩检出率为0.4%和2.2%，男孩检出率为0.1%和0.3%； Soucacos等［7］于1997年对希腊82 900名9～14岁在校青少年长达1 a的前瞻性研究发现，脊柱侧弯的患病率为1.7%（男生为0.9%，女生为2.6%）。

    国内对脊柱弯曲异常的调查与治疗始于20世纪70年代，但由于检查方法、调查对象年龄构成不统一，结果受检查者主观影响很大，因此各地报道的数字常有较大差异。1985年上海地区首次对2 500名7～16岁学生采用云纹照相法进行调查，发现脊柱侧凸的患病率为12.05%，次年北京地区采取同样的方法对1 055名学生进行检查，结果为6.2%；1988年北京地区又对20 418名7～15岁学生联合采用前屈试验、云纹照相法和X线照相法发现，脊柱侧凸（Cobb角大于10°）患病率为1.04%（男生为1.2%，女生为0.8%）［15］。台湾地区曾于1980年对台北市小学五、六年级和初一的6 389名学生以云纹照相法检查，得到当地脊柱侧弯患病率为3.20%［6］。近10 a以来，又陆续有山东、河北、山西、福建等地区的研究者在本地进行了小范围的调查研究，最高检出率达22.09%。但由于方法和对象的不统一，缺少大样本的调查资料，至今尚未得出较统一的结论。

    通过对已有资料的分析发现，其发病具有以下特点［9］：(1)女生较男生易发生脊柱弯曲异常，这除和女孩肌肉、韧带较弱有关以外，还与其锻炼时间较少有关。但也有少数相反结论的报道［4］。(2)随学习年限的增加，脊柱弯曲异常的检出率逐渐上升，并在青春期突增阶段达到高峰，这与其身高增长迅猛、骨内有机成分较多而钙磷含量相对不足、脊柱周围的肌肉韧带未发育成熟以及该年龄段学生学习负担较重，常存在坐姿不良等因素有关［13］。(3)国内调查大多显示，乡村检出率高于城市，这与乡村学生学习环境差、灯光照明和课桌合格率低、营养状况不佳有关［1，4］。(4)脊柱侧凸筛查检出率高于脊柱前后凸，姿势性脊柱弯曲异常筛查检出率高于疾病性及特发性脊柱弯曲异常［1，3-4］。

　　3  筛查、诊断方法

    筛查标准主要根据1992年被采纳为《学校卫生情况年报表填报说明及技术规范》中的《儿童少年脊柱弯曲异常的初筛标准》［11］。

　　3.1  对脊柱侧弯的检查 

　　首先让受检者裸露上身，立正背对检查者，检查双肩及肩胛下角是否对称等高、腰凹是否对称、棘突连线是否偏离正中线；然后令受检者前屈90°，检查背、腰两侧是否对称、有无单侧肋骨隆突或肌肉痉挛，如均无异常，则判为正常。对可疑者，可令其缓慢活动脊柱，做伸、屈、侧弯、扭转运动各2次后再次检查，如正常，则为疲劳造成的暂时性侧弯，属正常；否则，使其在诊察床上平直俯卧、放松，如异常弯曲消失，则属Ⅰ度脊柱侧弯（功能性/习惯性脊柱侧弯）；如不消失且脊柱侧弯尚不严重，未造成胸廓畸形或劳动能力丧失则为Ⅱ度脊柱侧弯（固定性/结构性脊柱侧弯）；如伴有胸廓畸形或劳动能力丧失者则属Ⅲ度脊柱侧弯。一般姿势性脊柱侧弯不会到达Ⅲ度。

　　3.2  对脊柱前后弯曲检查 

　　令受检者立正侧向检查者。正常时，外耳道、肩峰、大转子应在同一垂直面上。如脊柱的胸曲增大，外耳道在肩峰、大转子垂直面之前者为驼背（脊柱后凸），进行俯卧试验时，驼背完全消失者为Ⅰ度脊柱后凸（习惯性脊柱后凸）；未完全消失者为Ⅱ度（固定性脊柱后凸）；驼背合并胸廓畸形，且劳动能力有所丧失者为后凸Ⅲ度脊柱后凸。姿势性驼背只表现为Ⅰ、Ⅱ度，无疾病性异常体征。

    如脊柱胸腰段均后凸者则为圆背；脊柱正常生理弯曲消失者则为直背（但10岁以前儿童的直背为正常）；脊柱腰段过于前凸，腰曲超过5 cm者为鞍背。

    检查同时还应注意询问病史，有否残疾、疾患、压痛，检查其左右髂嵴、大转子是否等高等，以鉴别姿势性、疾病性与特发性脊柱弯曲异常。

    对脊柱弯曲异常者应进一步采用云纹照相法、X线照相法或其他方法进行影像学诊断，必要时可作神经系统的详细检查以求确诊，Cobb角一般以大于10°者为异常。

　　4  儿童青少年脊柱弯曲异常的预防

    在国内，儿童青少年脊柱弯曲异常多为姿势性轻度异常，其发生发展主要和学习生活环境和姿势习惯有关，故其预防主要应把握以下几个方面。

　　4.1  加强健康教育 

　　应加强全社会尤其是家长、教师和学校对儿童青少年脊柱保健的重视，在家长会、教师培训、学校检查、社区宣传等各种场合积极宣传脊柱保健的重要性及保健方法，使之主动督促学生保持良好的坐、站和行走姿势，并在学校课桌配备、灯光照明、课程安排上给予支持。同时也应加强儿童青少年特别是青春期少年对于自身形体美的关注和追求，加强脊柱保健。

　　4.2  培养良好的姿势 

　　从儿童刚入学开始，就应着手培养学生良好的读写姿势，家长、教师要像检查作业一样随时纠正学生不良姿势，使其保持一个均衡稳定而不易疲劳的体位。

　　4.3  保证足够的锻炼 

　　学校要树立健康第一的观点，切实落实《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》，保证学生有充足的时间参加体育活动，尤其要加强双杠、平衡木、跳箱、垫上运动、体操等能加强腰、背、腹、肩部肌肉，起到脊柱保健作用的运动［16］。

　　4.4  课桌椅高度适宜 

　　学校应按照《GB 7792-87学校课桌椅卫生标准》为学生提供合格的课桌椅，并在每学期期末、开学时定期检查，及时调整，提高课桌椅的合格率［17-18］。

　　4.5  加强营养 

　　青少年应摄入足量富含优质蛋白和钙的食品，适度晒太阳，提高骨密度，促进肌肉的生长，增强脊柱的稳固性。

　　4.6  定期体检筛查 

　　卫生部门应将脊柱弯曲异常列为学生体检的常规项目，并在各地区开展儿童青少年常见病调查的同时增加脊柱弯曲异常一项，以求早发现、早诊断、早干预。同时研究人员还应及时总结分析每年监测所得的流行资料，为相关政策的制定提供依据。

　　5  儿童青少年脊柱弯曲异常的治疗

    对于功能性脊柱弯曲异常的儿童青少年，通过加强体育锻炼、纠正不良姿势、增加营养等措施即可自行矫正，不需治疗［10］。对于病理性脊柱弯曲异常者需先治疗其原发病和脊柱外结构畸形，再对脊柱进行矫正［11］。对于特发性脊柱弯曲异常，其治疗原则如下：(1)如受检者正处于生长阶段且Cobb角小于25°，或已发育成熟且Cobb角小于50°，可只对其进行观察，不必急于治疗。(2)对于处于生长阶段且Cobb角在25°～45°之间，可对其进行支具治疗，以达到控制病情发展、减少手术机会或延迟手术时间等目的。(3)对于Cobb角大于45°且处于生长阶段，或Cobb角大于50°且已发育成熟，为达到控制进展、矫正弯曲的目的，需对其采取手术治疗。治疗措施包括组织松懈、植骨、截骨、使用二三维特殊器械等。对于生长发育中的儿童青少年，国内叶启彬等［19-20］发明的脊柱侧弯板—棍矫正装置(platerod system for scoliosis，PRSS)是一种安全、有效方法，该装置通过侧推矫正原理，避免了过度撑开矫正所引起脊髓牵拉损伤，避免了多次手术，不需植骨融合，通过一次手术即可达到矫正侧弯和在生长期维持矫正的目的，是一种较理想的矫正装置。此外，利用镍钛记忆合金矫正脊柱侧凸也是一种较好的方法，通过体温保持矫形器的矫形力,对脊柱残留角度有着持续矫形作用，并可克服矫形度数丢失的现象。第一代脊柱侧凸矫正系统（SMRS）为二维矫形装置，正在研发中的第二代SMRS可三维矫形，达到更理想的矫形效果［21-22］。对于严重的功能性、病理性脊柱弯曲异常也可按照特发性脊柱弯曲异常的治疗原则进行治疗。

    脊柱弯曲异常是儿童青少年的常见病之一，虽其发病以功能性弯曲异常为主，但同样会造成青少年生长障碍和器官功能发育不良。特发性脊柱弯曲异常的发病机制、筛查矫治和评价等是国外研究的热点之一［6，12，23-25］。由于国内研究者在该病的研究上存在测量方法、测量对象不统一，研究样本量偏小，数据缺乏代表性等不足，给进一步探讨分析、预防、治疗脊柱弯曲异常带来了困难，因此这方面工作应该成为下一步工作的着重点之一。

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作者单位：北京大学儿童青少年卫生研究所，北京 100083。