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1 病历摘要
患儿，男，3岁，因咳嗽3天，发现心率快半小时入院。查体：T 37.8℃,P 220次/min,R 30次/min,BP 80/60mmHg,神志清,精神略萎靡。面色苍白,呼吸平稳,咽部充血,双肺呼吸音粗,未闻及罗音。心率220次/min，心律齐。腹软，肝脾无肿大。下肢无浮肿。Hb 120g/L,胸部正位片：双肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺点片状密度增高影。EKG：室性心动过速。初步诊断：（1）支气管肺炎；（2）心律失常：室性心动过速。予心电监护，抗生素控制感染，ATP、大剂量维生素C治疗，予利多卡因1mg/kg静注，10min后重复应用利多卡因1次，心电监护示室性心动过速仍未纠正，心率190～200次/min，即予胺碘酮每分钟25μg/kg，维持滴注4h，患儿室性心动过速消失，转变为窦性心动过速120～140次/min。检查心肌酶示AST 150IU/L，LDH 810IU/L，CK 234IU/L，CK-MB 85IU/L，HBDH 540IU/L，加用蓉生静丙每日400mg/kg静滴并静注地塞米松每日0.3mg/kg，均连用3日，口服瑞安吉10ml bid连用7日。参麦注射液每日15ml，黄芪注射液每日10ml，均加入10%葡萄糖液内静滴10日。患儿心率恢复正常，继续予大剂量维生素C巩固治疗10日出院。出院诊断：（1）支气管肺炎；（2）暴发性心肌炎。出院后继续口服维生素C、辅酶Q10治疗。3个月后随诊，心肌酶值恢复正常。
2 讨论
暴发性心肌炎是心肌炎的危险形式，主要表现为心力衰竭、心源性休克及严重心律失常，上述表现可多种同时并存或单独发生，危及患儿生命。暴发性心肌炎因同时伴有呼吸道症状或消化道症状，易被上述症状掩盖。本例患儿以呼吸道症状为主（咳嗽、低热），门诊检查如不仔细，严重心律失常就会漏诊而贻误治疗。由于室性心动过速时心输出量锐减，临床可出现充血性心力衰竭及心源性休克，或者室性心动过速可发展至心室颤动、心室扑动，均危及患儿生命。利多卡因是治疗室性心动过速的首选药物。胺碘酮属Ⅲa类抗心律失常药，对于各种早搏、室上性心动过速及利多卡因治疗无效的室性心动过速有较好的疗效，但长期应用时毒副作用较多，应用时应慎重。大剂量维生素C通过清除氧自由基，增加冠脉血流，改善心肌代谢，有利于心肌炎恢复。参麦注射液及黄芪注射液为中药萃取制剂，具有强心升压，改善冠脉血流，保护、修复心肌细胞作用。瑞安吉为二磷酸果糖口服制剂，液体入量允许时亦可用其注射剂治疗，此药通过调节糖代谢中酶的活性，恢复改善缺血、缺氧、损伤状态下心肌细胞的功能，近年来研究证明尚有一定抗心律失常、抗休克作用。辅酶Q10为细胞代谢和呼吸的激活剂，亦改善心肌细胞功能，不做急救时用药，轻症时常用。大剂量丙种球蛋白及地塞米松有助于增加细胞耐受性，保护心肌细胞，减少非特异性炎症损伤。总之，暴发性心肌炎系危重急症，尤其早期即出现心力衰竭、心源性休克的患儿死亡率很高，因而抢救此症患儿的关键在于早期发现并及时治疗。
作者单位： 250001 山东济南，济南市妇幼保健院
(编辑：李 木)