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【摘要】 目的 观察氯吡格雷治疗不稳定心绞痛（UAP）的临床效果及安全性。方法 87例符合不稳定心绞痛诊断标准的患者,通过心肌标记物测定排除非ST抬高心肌梗死,随机分为治疗组（45例）和对照组（42例）。 治疗组为在对照组治疗基础上加氯吡格雷75mg，1次/d，口服，共1个月。对照组应用低分于肝素、阿司匹林及调脂治疗，根据病情再给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类等药物。观察两组心电图改变、症状控制、主要终点事件及不良反应发生情况。结果 治疗组心电图缺血性改变有明显好转（P<0.05），1个月内心肌梗死及心脏猝死等主要终点事件下降，无严重不良反应。结论 氯吡格雷治疗不稳定心绞痛是安全有效的。
【关键词】 氯吡格雷；不稳定心绞痛
Clinical observation on the treatment of unstable angina pectoris with clopidogrel
HU E-man.Department of Internal Medicine, Wuhan Twelve Hospital,Hubei 430074,China
【Abstract】 Objective To observe the clinical effects and safety of clopidogrel on the treatment of patients with unstable angina pectoris（UAP）.Methods The 87 patients with unstable angina UAP were randomly divided into treatment group （n=45） and contrast group （n=42）. The contrast group received the basic treatment ,such as giving low molecular heparin, aspirin, statin, nitrate,β-blocker, calcium antagonist, ACEI and so on, according to the patients’ condition. The treatment group received clopidogrel （75mg, 1/d ） for 1 month on the basis basic treatment.of contrast group treatment which received low molecular heparin, aspirin, statin and nitrate,β-blocker, CCB, ACEI, etc. according to the patients situation. The changes of ECG, symptoms control, primary end point events and adverse effects of drug were observed.Results Compared with contrast group, the ECG was significantly improved （P<0.05） and the primary end point events was decreased in treatment group. There was no severe adverse effects in both group. was no significant adverse effect of drug in two groups.Conclusion Clopidogrel is effective and safe for ACS patients with AUP.
【Key words】 clopidogrel; unstable angina pectoris
不稳定心绞痛（unstable angina pectoris,UAP）是急性冠脉综合征（ACS）的一种，是由于冠状动脉粥样硬化、狭窄、不稳定斑块内出血斑块纤维帽出现裂隙表面上有血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛致缺血性心绞痛的临床表现。其危险程度和预后变异很大［1］。目前低分子肝素和阿司匹林已成为治疗UAP的标准［2］，本研究旨在探讨在低分子肝素和阿司匹林标准治疗的基础上加上新型抗血小板药物硫酸氯吡格雷治疗UAP的疗效与安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2007年10月在我科住院的87例UAP患者，男68例，女19例，年龄33～74岁，平均（51.4±8.7）岁，符合UAP诊断标准，排除非ST段抬高AMI（NSTEMI）。有以下情况排除：（1）1个月内出血史，活动性消化性溃疡；（2）血小板<100×109/L；（3）严重肝、肾功能损害；（4）有抗凝抗血小板禁忌者。根据2000年美国ACC／AHA和欧洲心脏病学会（ESC）危险分层，本组低危29例，中危34例，高危24例。根据患者入院顺序随机分为对照组和治疗组。对照组42例，治疗组45例，两组在年龄、性别、危险分层等方面均具有可比性，差异无显著性（P＞0.05）。
1.2 方法 两组均予休息、吸氧、对症等常规治疗；对照组给低分子肝素钠1mg/kg，皮下注射，12h1次，5～7天，阿司匹林0.3g，1次/d，口服，3天后改为0.1g长期服用；根据病情选用硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及调脂等药物。治疗组在上述治疗基础上，加服氯吡格雷（商品名：波立维：杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司生产）75mg，1次/d，共1个月。
1.3 观察指标 （1）心绞痛症状控制情况；（2）心电图变化；（3）1个月内主要终点事件发生情况：包括死亡、心肌梗死、心绞痛反复发作；（4）不良反应:包括症状、血常规、肝肾功能、大便潜血。
1.4 疗效判定标准
1.4.1 心绞痛疗效判定标准 显效：心绞痛复发次数减少80％以上；有效：心绞痛复发次数减少50%～80％；无效：心绞痛复发次数减少50％以下。
1.4.2 心电图疗效判定标准［3］ 显效：静息心电图缺血性改变恢复正常；有效：心电图ST段治疗后回升1.0mm以上，但未达到正常水平；或主要导联倒置T波由平坦转为直立；无效：达不到上述标准者。
1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0软件，计数资料以百分率表示，分别进行t检验，卡方检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 1周内心绞痛控制情况 治疗1周内，两组低危患者均有效控制，但对高危患者，治疗组效果明显优于对照组，差异有显著性（P<0.05），见表1。
2.2 1个月内主要终点事件 1个月内两组主要终点事件发生率较对照组均有降低，因样本量小无统计学意义。见表1。
2.3 心电图监测结果 两组心电图ST段压低均有好转，治疗组心电图ST段压低较对照组改善。差异具有显著性（P<0.05）。见表2。
2.4 主要不良反应 治疗组及对照组均无严重不良反应发生。对照组出现牙龈出血1例，大便潜血试验阳性1例；治疗组出现胃肠道症状2例，牙龈出血2例，大便潜血试验阳性1例，两组肝肾功能均无明显影响。表1 两组心绞痛症状改善程度比较表2 两组心电图疗效比较 例（%）
3 讨论
研究表明：ACS的发病机制是冠状动脉硬化易损斑块破裂、血小板黏附、聚集和释放，诱发血栓形成，同时可伴血管痉挛,引起血管腔明显狭窄［4］。循征医学的证据证明，UAP的患者溶栓治疗有害无益，增加心肌梗死的发生率，所以UAP的治疗以抗栓治疗为主。血小板是参与血栓形成的一个重要因素，因此抗血小板治疗是治疗UAP的关键。阿司匹林作为常规抗血小板聚集药物，其疗效已明确。氯吡格雷为一种强效新型的抗血小板聚集抑制剂，它能选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的 ADP介导的糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，同时它还能阻断其他激动剂通过释放ADP引起的血小板聚集，对血小板ADP受体的作用是不可逆的。阿司匹林的作用机制抑制环氧化酶，阻止花生四烯酸转变为前列腺素和血栓烷素A2，两者作用机制不一样，联合应用可能有叠加的益处。两项大规模临床试验氯吡格雷和阿司匹林在缺血事件危险性比较的随机盲目试验（CAPRIE）［4］和氯吡格雷协同阿司匹林在无ST抬高ACS病人的效果观察（CURE）［5］结果表明，氯吡格雷对无ST段抬高的ACS病人有良好的作用。它可以使心血管性死亡、心梗或卒中的联合终点显著降低达2 0％，效果优于阿司匹林；因与阿司匹林作用途径不同，两药合用效果更佳［5，6］。国内有类似报道［7］。本研究观察到UAP患者早期应用氯吡格雷能明显改善临床症状（P<0.05）、对改善ST段压低明显优于对照组（P<0.05），本研究还观察到治疗组在观察期间内较对照组能降低心肌梗死的发生率和死亡率，但由于样本量少没有达到统计学意义。且出血及胃肠道症状等副作用无明显增加，说明UAP在阿司匹林的基础上应用氯吡格雷能产生叠加的益处，且安全性不变。
【参考文献】
1 韩雅玲.心血管病介入诊断治疗新视角.沈阳：辽宁科学技术出版社，2003，117-121.
2 Theroxs P,Waters D，Qiu S,et al.Aspirin versus heparin to prevent myocardial infarction during the acute phase of unstable angina. Circulation,1998,88（5Pt 1）:2045-2048．
3 刘国丈.心血管药物临床试验评价方法的建议.中华心血管病杂志,1988，26（9）:405-413.
4 Merlini PA,Bauer KA,Oltrona L,et al.Persistent activation of coagulation mech-anisn in unstable anging and myocarcadial infarction.Circulation,1994,90:61-68．
5 CAPRIE steering committee.Arandomized, blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic evenls.lancet,1996, 348:1329-1339.
6 The CURE Trial Investigators.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation.N Engl J Med，2001，345:494-502.
7 柴志勇.氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的临床观察.心血管康复医学杂志，2005，14（2）：160-161.
作者单位：430074 湖北武汉，武汉市十二医院内科