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【关键词】 胸、腰椎结核 病灶清除 植骨融合 ISOLA内固定系统
胸、腰椎结核是骨科常见的全身性疾病，严重危害病人的身体健康，近年来有逐渐抬头的趋势，除正规化疗外，手术治疗是重要的外科治疗手段。既往常采用病灶清除植骨融合，很少行内固定，脊柱稳定性差，卧床时间长，融合率低，并发症多，自2002年10月以来，我科采取经前路病灶清除，椎间植骨融合ISOLA内固定术治疗胸、腰椎结核取得满意疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组21例，男13例，女8例，年龄22～51岁，平均32岁。病程9～38个月。其中T6/73例，T7/84例，T9/102例，T11/123例，T12/L15例，L3/44例。合并不全截瘫3例，合并肺结核5例，合并骶髂关节结核2例。X线片及MRI检查示后突畸形9例，Cobb角21°～50°。死骨进入椎管16例，椎旁脓肿14例。行CT扫描17例。
1.2 术前准备 正规抗结核治疗2～4周，SR正常或接近正常，有肝功能异常者行保肝治疗，并定做一具外固定支具。
1.3 手术方法 胸椎TB采取经胸入路，腰椎TB采取肾切口入路，胸腰段TB采取胸腹联合入路，胸腰段及以下TB垫腰桥。气管插管全麻，侧卧位，沿高出病变节段1～2节段预计切口线做切口，显露病变椎体及其上下各一锥体，小心解剖病变椎体的节段血管，钳夹、切断，双重结扎并缝扎，清除冷脓肿，刮除干酪样组织、肉芽组织、切除坏死椎间盘及进入椎管内的死骨块，行椎管减压，并用各型刮匙伸入对侧进行彻底清除病灶。然后切除上下相邻的椎间盘及其软骨终板。尽量避开上下健康椎体的节段血管，在上下椎体侧方开一骨槽，并在椎体腰部中央击入有齿垫片，沿垫片孔用开路器开路、攻丝，测量深度，分别拧入合适长度和直径的前路闭口螺钉，安装撑开装置撑开矫正畸形，升高腰桥，取合适长度大小的全层髂骨块，修整后嵌入椎体的骨槽内，击紧，与椎体缘相平，去除撑开装置，降低腰桥，截取合适长度的钛棒，穿入上下两枚闭口螺钉头的孔中，拧紧钉头上的小螺丝钉。反复生理盐水和异胭肼盐水冲洗，经胸入路、胸腹联合入路应安放胸腔闭式引流管，肾切口入路放置血浆引流管。逐层关闭切口。合并骶髂关节TB者应同时行病灶清除植骨融合术。
1.4 术后处理 胸腔闭式引流管48～72h透视见肺复张良好后拔除。拔除引流管后配戴外固定支具翻身活动，预防性使用抗生素5～7天。继续抗结核治疗12～18个月。定期复查肝功、肾功。术后半年每月复查X线片，半年后，每3个月复查X线片，基本骨性融合后，去除支具逐渐下床活动。
2 结果
本组18例获得随访，时间8～26个月，平均15个月。复查X线片，全部骨性融合，时间3～7个月，平均4个月。结核无复发。内固定无断钉、断棒及螺钉拔出，后突畸形矫正12～36°，平均23°，轻度者基本矫正。伴不全截瘫者3例，2例完全恢复，1例无改善。胸腰背痛基本消失，恢复正常生活和学习。
3 讨论
脊柱结核手术治疗的主要目的是彻底病灶清除，脊髓神经减压，矫正畸形，植骨融合、稳定脊柱。脊柱结核多破坏脊柱的前中柱，往往累及两个或两个以上的椎体，根据Denis的三柱理论，脊柱的稳定需要前中柱的完整，前路彻底清除病灶后，椎体缺损更大，故必需行植骨融合，以自体大块髂骨为最佳，从而矫正畸形，重建脊柱的稳定性。有作者认为在病灶内植骨有使植骨块坏死、感染、形成新死骨压迫脊髓神经的危险，使植骨存在争议。国内许多作者总结了大量临床病例后，肯定了植骨的临床应用价值。生物力学研究也表明椎体间植骨融合使脊柱的稳定性明显增加。长期以来，许多学者对在感染性病灶中植入内固定物持保留态度，认为内固定物可能产生排异反应导致植块骨溶解，结核病灶复发蔓延。但脊柱结核前路病灶清除一期植骨融合内固定可增加脊柱的即刻稳定性，提高植骨融合率，矫正后突畸形。国内饶书城、金大地、郝定均等在临床上做了大量有益的探索，并提出在结核病灶内植骨内固定是可行的 ［1～3］ 。我们只要严格掌握适应证，疗效是可靠的。即:术前正规抗结核治疗2～4周，SR接近正常，Hb在100g/L以上，术中病灶清除要彻底，减压要充分，植骨块为自体髂骨块，且量要充足，内固定物组织相容性好。胸、腰椎结核前路病灶清除植骨融合内固定方法较多，如:Z-plate系统，Kaneda系统等，但操作较复杂，技术要求较高，手术暴露时间延长。而ISOLA脊柱内固定系统操作相对简单，明显缩短了手术时间，减少了术中出血及术后感染的机会。随访证明术后脊柱稳定性好，植骨融合率高，未发生断钉、断棒和螺钉拔出现象。目前国内还少见报告。
参考文献
1 金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核.中华外科杂志，2000，38:900-903.
2 周劲松，陈建庭.脊柱结核外科治疗进展.中国脊柱脊髓杂志，2002，12:145-147.
3 阮狄克，何孟力，沈根标.病灶彻底清除椎间融合治疗脊柱结核.中华骨科杂志，2002，1:28-30.
作者单位:610041四川成都成都363医院骨科