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【摘要】 目的 探讨乳腺癌根治术后肩关节活动时间对患侧上肢功能恢复时间的影响及两者间的相关性。方法 采用随机对照研究的方法，将63例乳腺癌住院患者分为早期锻炼组、中期锻炼组和常规锻炼组，三组患者给予常规手术治疗及术前健康教育，并分别从术后24 h、第4天及第7天开始肩关节运动。测量术后7天、14天、1个月、2个月、3个月及6个月患肢并发症的发生率及患肢恢复肩关节环转运动、摸耳运动的时间。结果 术后7天、14天患肢并发症的发生率前两组高于第3组，但差异无统计学意义；术后1个月、2个月、3个月及6个月患肢并发症的发生率三组差异无统计学意义；患肢肩关节环转运动、摸耳运动恢复时间分别与患者术后肩关节活动时间呈正相关。结论 乳腺癌根治术后24 h开始进行肩关节活动能缩短患肢功能恢复时间，并不会提高术后患肢并发症的发生率。
【关键词】 乳腺癌根治术;肩关节;功能锻炼;时间
Study on correlation between shoulder joint motion time and affected limb recovery time in postoperation in breast cancer patiens
ZHOU Xiao-yi，GONG Jiao-jiao，LAI Jin-rong，et al.General Surgery,the Third People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610031，China
［Abstract］ Objective To study the correlation between shoulder joint motion time and affected limb recovery time in postoperation in breast cancer patients.Methods Randomized controlled study method was adopted.Sixty-three inpatients with breast cancer were divided into immediate exercise group，delayed exercise group and normal exercise group（21 patients in each group）.Patients in each groups received routine operation and health education in preoperation while shoulder joint motion were started after 24 hours postoperation in the immediate exercise group，after 4 days postoperation in the delayed exercise group and after 7 days postoperation in the normal exercise group.Complication rates of affecting limb after 7 days，14 days，1 month，2 months，3 months and half a year in postoperation are evaluated and when shoulder joint circumduction totally recovers and ear touching motion can be completely are measured.Results There was no significant difference in complication rate in three groups.The time when shoulder joint circumduction and ear touching recover completely both has a positive correlation with the time when shoulder joint motion starts.Conclusion Shoulder joint motion which starts after 24 hours postoperation shorten the recover time for affecting limb and complication rate will not be rised.
［Key words］ radical correction in breast cancer;shoulder joint;functional exercise;time
乳腺癌严重威胁妇女的身心健康，且发病率呈逐年上升趋势。手术作为重要的治疗手段往往损伤正常血管、神经和肌肉，使部分患者出现肩关节僵硬、肌肉黏连、肌肉萎缩等并发症［1］。因此，选择恰当的时机进行肩关节功能锻炼对于减少术后瘢痕黏连、减少肩关节活动受限范围及缩短患肢功能恢复时间，以提高患者生活质量具有重要意义。本研究通过测定乳腺癌患者根治术后24 h、第4天及第7天开始肩关节运动的并发症发生率及患肢肩关节活动恢复时间的对比研究，选择最佳术后肩关节活动时间，以提高乳腺癌患者术后生活质量。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本研究设早期锻炼组、中期锻炼组和常规锻炼组。三组患者均系2005年7月至2008年12月成都市第三人民医院普外科女性乳腺癌住院患者。所有病例符合下述全部标准：（1）病理确诊为乳腺癌Ⅰ～Ⅲ 期的患者；（2）已接受手术治疗；（3）排除既往和目前有精神病史、认知功能障碍及重大器质性疾病者。三组年龄分别为（50.17±7.76）岁，（49.50±8.99）岁，（50.37±8.41）岁；接受教育年限分别为（11.29±3.77）年，（10.76±3.68）年，（11.02±3.84）年；TNM分期分别为2/13/14/1，1/15/13/1，2/14/12/2（Ⅰ/Ⅱa/Ⅱb/Ⅲa）;手术方式分别为29/0/1，28/1/1，27/2/1（改良术式/保乳术/根治术）；肩关节向上外展角度分别为（180.5±9.76）°，（179.5±10.28）°，（181.4±9.16）°。三组在年龄、TNM分期、术式、接受教育程度、术前肩关节水向上外展方面差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 术前健康教育 三组均给予相同的术前健康教育:（1）术前1周，主管护士向患者及家属讲解渐进式患侧上肢功能锻炼的目的、作用及重要性；（2）主管护士与患者及家属共同制定患肢功能锻炼的书面计划；（3）主管护士一对一讲解并示范渐进式患侧功能锻炼的方法，检查患者对锻炼方法的掌握情况，随时给予指导，直到熟练掌握。
1.2.2 健康教育时间 为避免不同功能锻炼方法在三组之间的相互影响，本试验分三阶段进行，2004年7月1日至2005年12月31日完成常规锻炼组的健康教育及指标测评，2006年1月1日至2007年6月30日完成中期锻炼组的健康教育及指标测评，2007年7月1日至2008年12月30日完成早期锻炼组的健康教育及指标测评。
1.2.3 患肢功能锻炼方法 三组均采用指-腕-肘-肩-臂渐进式功能锻炼法。（1）功能锻炼顺序：早期锻炼组在术后24 h内完成指-腕-肘关节活动内容，于术后24 h开始肩关节活动；中期锻炼组在术后1天内完成指-腕关节活动内容，术后3天内完成肘关节活动，于术后第4天开始肩关节活动；常规锻炼组于术后1天内完成指关节活动，术后2天内完成腕关节活动，术后6天内完成肘关节活动，术后第7天开始肩关节活动。（2）关节活动方法：指关节活动：五指同时屈伸进行握拳运动，每日3次，每次5 min；腕关节活动：转腕360°，每日3次，每次5 min；肘关节活动：肘部屈伸运动，每日3次，每次5 min；肩关节活动：随意梳头运动，颈部可偏斜；摸耳运动，头部可偏斜；上臂运动：爬墙运动，每日3次，每次5 min；综合运动：包括梳头、爬墙、划圈、摆臂运动，每日3次，每次5 min。
1.2.4 评价指标 测量术后7天、14天、1个月、2个月、3个月及6个月患肢并发症的发生率及患肢恢复肩关节环转运动、摸耳运动的时间。（1）并发症的测量：包括皮下积血积液、皮瓣坏死及上肢淋巴结水肿。其中皮下积血积液指引流量>50 ml/d；皮瓣坏死指皮瓣皮肤呈青紫或紫黑色伴皮肤温度降低、脉搏不能扪及；上肢淋巴水肿指前臂及上臂大于术前测量数值的1/4。（2）患肢功能恢复的测量：包括肩关节完全恢复垂直轴上的环转运动功能，以及在头颈肩不偏斜的情况下，患肢绕过头顶能够触摸到对侧耳垂。
1.2.5 统计学处理 采用SAS 8.2统计软件进行统计学分析。分别进行χ2检验和Spearman秩相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组并发症比较 三组患者术后7天、14天、1个月、2个月、3个月及6个月患肢并发症的发生率的比较，早期锻炼组的并发症发生率高于后两组，但差异无统计学意义，见表1。
2.2 患侧上肢功能恢复情况 患肢肩关节环转运动的恢复时间与患者术后肩关节活动时间呈正相关（r=0.4251，P<0.05）;摸耳运动恢复时间与患者术后肩关节活动时间也呈正相关（r=0.5478，P<0.01）。表1 三组术后并发症发生率比较
3 讨论
外科手术是治疗乳腺癌的主要方法之一，标准根治术和改良根治术是目前临床上常用的乳腺癌手术方式，其中又以改良根治术多见。标准根治术的切除范围包括患侧全部乳腺及表面皮肤，胸大肌、胸小肌，腋窝和锁骨下的脂肪淋巴组织。改良根治术在此基础上保留胸大肌或胸大肌、胸小肌均保留。由于手术创伤大，手术时与肩关节、肩胛骨运动有关的肌肉及血管、神经被暴露、切断或切除，使手臂功能受到影响，造成一定程度的上肢功能运动障碍，甚至出现淋巴结水肿、瘢痕挛缩及上肢活动受限等术后并发症。患侧肢体功能锻炼是预防并发症的主要措施，但术后开始肩关节活动的时机目前尚存在争议［2，3］。一般认为，肩关节活动应在手术的第4～7天进行，但肩关节制动时间越长，完全治愈因其制动所形成僵硬的时间也越长［4］。而肩关节功能在整个上肢功能中占重要地位，其功能丧失将导致上肢功能丧失60%。若能通过早期、系统、有效的功能锻炼，促进患者肩关节功能的早期恢复，对于提高患者生活自理能力，恢复乳腺癌患者社会功能，帮助其早期回归社会，改善生存生活质量上具有重要意义。
本研究结果显示，早期锻炼组在术后7天、14天、1个月、2个月、3个月及6个月患肢并发症的发生率高于中期及常规锻炼组，但差异无统计学意义，患肢肩关节环转运动、摸耳运动恢复时间分别与患者术后肩关节活动时间呈正相关。即术后24 h进行肩关节的活动不会增加术后并发症的发生率，且越早进行肩关节活动的患者其患肢完全恢复活动功能的时间也越短。该结果的出现可能与以下几点相关：（1）乳腺癌术后胸壁及腋窝的伤口在愈合过程中要经历瘢痕的形成、挛缩，在外力作用下瘢痕组织改建塑形及瘢痕组织软化几个过程，最后瘢痕处于较稳定状态。在伤口瘢痕未稳定前，利用反复多次或持续一定时间的牵张，逐步牵拉腋部纤维组织的瘢痕粘连，使其产生更多的塑性延长，减少肩关节活动受限范围，从而减少因肩关节制动而引起僵硬的时间。（2）通过肩关节的早期运动，充分利用斜方肌、背阔肌、三角肌等，逐步代替腋下组织的作用，改善肩关节的功能［5］。（3）乳腺癌手术24 h后创面渗血量逐渐减少，进行适当的功能锻炼不仅可加快创面血流速度，还可避免皮下积液及积血，防止关节僵硬、肌肉萎缩和肌肉粘连［6］，为恢复乳腺癌术后上肢正常活动打下良好的基础。由此，本研究提示乳腺癌患者术后肩关节活动时间可以提前到术后24 h，患者可因此更早恢复肩关节及上肢的功能以利提高早期生活质量。
【参考文献】
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6 黎鳌，程天民，盛志勇.现代创伤学.北京:人民卫生出版社，1996，1191.
（本文编辑：宋 青）
作者单位：610031 四川，成都市第三人民医院普外科