完全胃肠外营养的并发症及护理

【摘要】  目的 预防减少完全胃肠外营养(TPN)治疗患者的并发症。方法 对81例TPN治疗患者并发症的原因进行分析、预防、治疗和护理。结果 本组8例患者应用TPN治疗16例出现TPN相关并发症，经护理无一例因并发症死亡。结论 通过对该组患者并发症的预防，提高了治愈率，缩短了住院天数。

【关键词】  完全胃肠外营养;并发症;护理

Complication and nursing on total parenteral nutrition

　　CHEN Shu-luan.Taian Central Hospital，Taian 271000，China

　　 Objective To prevent and reduce the complication of total parenteral nutrition(TPN)on patients.Methods We observed 81 TPN patients in the study，and we analyzed the reason of the complication，so that we can prevent，cure，nurse the complication.Results 16 patients had TPN complication，were cured with the nursing.Conclusion We can raise the cure rate and shorten the hospital day by preventing the complication of the patients，nobody died of the complication in the study.

　　[Key words] total parenteral nutrition;complication;nursing

　　随着医学的发展，抗生素的正确应用，完全胃肠外营养(TPN)已广泛应用于临床，尤其是外科大手术前后及危重患者。我科通过TPN治疗提高了治愈率，降低了死亡率，缩短了住院天数，深受患者认可。但针对目前人口的老龄化和适应证的不断扩大，并发症也越来越多。本文通过对81例TPN患者的原因分析，在预防和治疗并发症中取得了良好效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2005年1月至2008年12月泰安市中心医院对81例患者应用TPN治疗，其中男47例，女34例，年龄15～86岁，治疗5～25天，锁骨下中心静脉输入53例，周围静脉输入28例。

　　1.2 并发症 术后出现16例TPN相关并发症，占总数的19.8%，其中导管脱出1例，导管相关感染3例，糖代谢紊乱7例，电解质紊乱9例，肝功能损害2例，心功能不全2例，脱水3例，无因TPN并发症死亡的病例。

　　2 护理措施

　　2.1 心理护理 中心静脉输入的部分患者需锁骨下静脉穿刺，属微创手术，患者有思想顾虑，应向其

　　讲明胃肠外营养的目的、意义及操作方法，使之配合。告知患者不能自行调滴速，下床活动时注意管道的固定，以免发生意外。并告知置管后及输注中有可能发生的并发症、临床表现，如发现异常及时反映，及时处理。

　　2.2 静脉的选择 (1)1周以上应用TPN治疗的患者应选择中心静脉输注，以确保大量的液体、营养物质、电解质等24 h输完，同时可预防高渗性液体外渗，而引起静脉炎。(2)1周以下的TPN治疗的患者应选择周围静脉输注比较安全，可避免发生血胸、气胸、神经及大血管损伤等并发症，应选择直且粗、富有弹性的血管，防止TPN渗入皮下造成静脉炎。

　　2.3 并发症的护理

　　2.3.1 感染性并发症的护理 导管感染最易发生，因自身营养不良，免疫力低下，长期应用抗生素造成菌群失调;留置导管时间过长[1];此外在TPN混合液的配置中，加入了多种元素，如葡萄糖、脂肪乳、氨基酸，维生素、微量元素，也增加了污染的机会。因此在配制中，要严格无菌操作，每日现配现用，若暂时不用，应置于4 ℃冰箱保存，但24 h内必须输完，否则弃去。采用密闭式输液装置，外接管道系统每日更换一次，并保持导管穿刺处皮肤干燥，每日消毒更换透气贴膜;TPN导管专用，杜绝经此管抽血、输血等，一旦出现无明原因的发热、寒战，首先考虑相关感染，应及时拔除导管，导管尖端剪下1～2 cm做细菌培养，根据药敏应用抗生素，TPN治疗超过20天要预防真菌感染[2]。

　　2.3.2 插管的并发症及护理 在中心静脉穿刺插管中，有可能造成气胸、血胸、胸腔积液、空气栓塞，神经和血管损伤等并发症，其中空气栓塞是最严重的并发症。穿刺时操作熟练，穿刺中及穿刺后要严密观察患者的一般情况，一旦出现上述并发症必须迅速通知医生及时处理，我们采取在置管过程中迅速封闭针口，每日输完后用25 u/ml肝素钠溶液封管，拔管后按压住皮肤外口并封闭皮肤外口12 h。本组无一例出现空气栓塞;牢固固定导管，并告之患者及家属。本组有1例因患者在睡眠中躁动引起脱管。

　　2.3.3 糖代谢性并发症及护理 高血糖是最常见的并发症。因患者术后处于高分解代谢状态，体内存在着胰岛素抵抗，加之胰岛细胞破坏，胰岛素分泌相对不足，尤其是伴有糖尿病的患者更为突出。主要表现为血糖升高、尿糖和渗透性利尿。为预防高血糖的发生，我科除采取控制葡萄糖的输注量和速滴外，同时用输液泵输注胰岛素，视血糖指数调滴速。每2 h测血糖一次，使血糖控制在4～10 mmol/L，并观察病情变化，及时发现高血糖的症状。如口渴、多汗、多尿等。本组出现6例，均有糖尿病病史，血糖最高可达24.1 mmol/L。经及时处理，未出现酮症酸中毒及昏迷。低血糖是因后期病情好转时，内源性胰岛素恢复，外源性胰岛素未及时减量而致。本组发生1例，患者表现为心慌、多汗、饥饿感严重者可导致昏迷，为预防低血糖发生，要及时调整外源性胰岛素的用量，不要突然中断TPN的输注，应逐渐减量，停后适当补充等渗糖或口服葡萄糖。

　　2.3.4 水电解质平衡紊乱的预防及护理 TPN患者主要依靠3 L袋补充水、电解质，内环境比较脆弱，同时高血糖可导致水电解质丢失，钾泵入细胞内，所以易发生水电解质紊乱，最常见的是低钾血症，若同时伴有血糖持续升高者，可导致渗透性利尿，体液不足，甚至脱水。为预防并发症的发生，我科通过密切观察神志及生命体征的变化，严格记录24 h出入量及氮平衡。前3天每日测电解质、血气一次，每周测体重一次，根据需要补充钾、钠、氯和微量元素，高消耗性疾病的患者，应补充足够热量的氮，每日体液量超过3 000 ml，对于年老和既往有心脏病的患者输液不可过快，不宜过多，否则会造成心功能不全。本组有2例患者心电图出现心功能不全图像，经强心、利尿减慢输液速度及输液量而好转。

　　2.3.5 肝功能损害的预防及护理 肝脏损害成人以肝脂肪变为主，儿童以胆汁淤积为主[3]，一般出现在2周以上。TPN液中若糖和氮类比例失衡，使脂蛋白的合成下降，肝脏内甘油三酯输出减少，而大量在肝内堆积，从而导致肝脂肪变性。长期禁食是TPN相关胆汁淤积的最主要原因[4]。全胃肠外营养长期应用引起肝损害。因禁食时，由于消化道缺乏食物刺激，可引起胆囊收缩分泌降低，神经刺激减少;禁食又可致胆汁酸的肠肝循环障碍，使胆汁酸在肠道停留时间延长，在肠道细菌的作用下，增加石胆酸的形成，石胆酸重吸收到肝脏，对肝细胞产生毒素作用。预防措施：(1)避免输入过高热量物质。(2)尽早恢复口服，(3)药物治疗：谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等，本组2例终止TPN治疗后均好转。

　　3 小结

　　随着人口的老龄化以及手术适应证的不断扩大，TPN发生并发症逐渐增加，通过采取以上措施，无一例因并发症死亡。

【参考文献】
  　　1 周霞，郑红毅.全胃肠外营养液配制使用中感染源的控制.中国药房，2007，18(23):1835.

　　2 王国玉.完全胃肠外营养的临床应用和护理.青海医药杂志，2008，38(6):43-44.

　　3 谢钢，李运景.全胃肠外营养长期应用引起的肝损害.药物不良反应杂志，2007，9(5)：335-338.

　　4 夏强，花天放，张延龄，等.大鼠全胃肠外营养后胆汁淤积的发生机制.中华实验外科杂志，1999，16(5):404-405.

　　(本文编辑：陆 华)

作者单位：271000 山东，泰安市中心医院