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【摘要】 目的 探讨暴发性心肌炎引起肾绞痛的机制及暴发性心肌炎的诊治。方法 回顾性分析1例以左肾绞痛为首发表现的暴发性心肌炎患者的临床资料，结合文献讨论。结果 本例患者反复出现心源性休克，药物积极治疗效果不理想，且家属拒绝安装心脏辅助装置，最后因发生心室颤动死亡。结论 暴发性心肌炎的特征是在原来健康的青少年身上发生迅速、广泛的血流动力学改变，病死率高，但如经积极有效的血流动力学支持，其预后较好。
【关键词】 暴发性心肌炎;肾绞痛;早期诊断;心脏辅助装置
One case report of fulminant myocarditis: Left renal colic as first symptom and discuss with the literatures
XU Ying-hui, ZHENG Chang-zhu, ZHANG Jie-han, et al.Department of Cardiology, Shanghai Seventh People’s Hospital, Shanghai 200137,China
Objective To analyze the mechanism of renal colic caused by flminant myocarditis and approach the diagnosis and treatment.Methods To review the clinical data of one fulminant myocarditis patient whose first symptom was left renal colic and discuss with the literatures.Results The patient was suffered cardiac shock many times, and the therapeutic efficacy by drugs was not ideal. But the dependent in a family refused to use the heart assist device. At last, the patient was dead for ventricular fibrillation.Conclusion Fulminant myocarditis is characterized by rapid and extensive hemodynamic compromise occurring in a previously healthy patient with high mortality. But the patients have better prognonsis if they received early hemodynamic support in time.
[Key words] fulminant myocarditis; renal colic; early diagnosis; heart assist device
暴发性心肌炎(Fulminant Myocarditis，FM)是一种可危及生命的严重心肌感染性疾病，临床虽不常见，但因其起病急，进展快，可出现循环衰竭，病死率高，临床表现不典型，多以心外表现为首发症状，极易造成误诊、漏诊。目前国内外报道暴发性心肌炎出现的腹痛多为中上腹痛，以肾绞痛为首发表现者未见报道。2009年7月我们收治1例以左肾绞痛为首发表现的成人暴发性心肌炎，结合文献复习讨论暴发性心肌炎的诊治。现报告如下。
1 病例资料
患者，女，28岁。因“左侧腰痛1天”于2009年7月20日到我院就诊。患者入院前1天无明显诱因出现左侧腰部绞痛，放射至会阴部，伴恶心感，于地段医院就诊(当时查心率106次/min，血压105/67mmHg)，考虑左肾绞痛，予杜冷丁、654-2等解痉止痛，无好转。入院当天清晨突发面色苍白，嘴唇紫绀，四肢湿冷，被送至我院急诊就诊。患者既往体健，无冠心病、高血压、糖尿病、肾病、肾结石、肾盂肾炎等病史。无过敏史。查体：精神萎靡，体温38.4℃，血压65/30mmHg，颈静脉充盈，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音，心界无扩大，律齐，心率140次/min，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，未及包块，无压痛，双肾区叩痛(-)，双侧上中输尿管点压痛(-)，肠鸣音5～6次/min，四肢湿冷。辅助检查：超敏C反应蛋白17mg/L，血常规：白细胞计数12.1×109/L，中性粒细胞百分比 77.5%，淋巴细胞百分比14%，中性粒细胞数9.4×109/L，红细胞数5.1×1012/L，血红蛋白161g/L，红细胞压积49%，血小板计数94×109/L。尿常规：尿酸碱度6.0，尿糖(-)，尿蛋白(+)，尿胆红素(-)，尿胆原3.2，尿酮体(-)，白细胞(-)，尿比重1.025(2009年7月19日地段医院检查)。心梗三项：肌酸磷酸激酶1899u/L，肌酸激酶同工酶813.5u/L，肌钙蛋白0.43ng/μl。电解质：钾4.6mmol/L，钠137mmol/L，氯115mmol/L，二氧化碳结合力16mmol/L。血气分析：pH 7.268，PCO2 4.38kPa，PO2 17.43kPa，SaO2 98.7%，HCO3-16.0mmol/L，剩余碱-10.7mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶 36μmol/L，谷草转氨酶 164μmol/L。肾功能：尿素氮6.3mmol/L，肌酐58μmol/L。胸片：心肺未见明显异常(2009年7月19日地段医院检查);腹部B超：双肾、输尿管未见明显异常(2009年7月19日地段医院检查);腹腔、盆腔内未见明显积液(2009年7月19日地段医院检查)。心电图检查(见图1)：窦性心动过速，各导联ST段均抬高。心脏彩超：左室壁增厚，心包少量积液，射血分数40%。
治疗过程：入院诊断考虑急性心肌炎，心源性休克。予多巴胺、多巴酚丁胺升压，西地兰0.4mg静脉推注，予甲强龙80mg静脉推注后，400mg入生理盐水250ml静脉滴注，碳酸氢钠纠正酸中毒，大剂量维生素C静脉滴注，同时给予丙种球蛋白静脉滴注，患者情况好转，血压恢复至120/90mmHg，并给予适当利尿处理。下午15：20再次出现休克症状，血压无法测出，呼吸浅慢，呼之不应，予气管插管，呼吸机辅助呼吸，建议患者家属行左心室辅助装置，患者家属由于种种原因，不接受心脏机械辅助装置等有创治疗，继续多巴胺、多巴酚丁胺维持血压，并给予去甲肾上腺素静脉推注等处理后，血压恢复。16：12患者血压再次下降，并出现心室颤动，予心肺复苏、电击等治疗，患者最终仍未能抢救成功，19：03心电图呈一直线，宣布临床死亡。患者家属拒绝行尸检。
2 讨论
暴发性心肌炎由嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特异间质性炎症为主要病变的心肌炎，其病情危重，可致心源性休克、心律失常及严重的心力衰竭，继发多器官衰竭，病死率极高。
2.1 病理生理 暴发性心肌炎由于病毒直接经血循环进入心脏毛细血管，致严重的血管炎，病毒还可经血管周围间质组织侵入，并通过细胞膜快速扩散，病毒的直接细胞毒性作用破坏心肌细胞和细胞介导的免疫反应攻击杀伤心肌细胞[1]，干扰心肌代谢和功能，致使心肌细胞弥漫性缺血、损伤、变性、溶解、坏死，心肌酶可在短时间急骤上升。由于心肌急性炎症浸润和水肿，灶性或大片心肌细胞变性坏死，严重影响心脏的传导功能和舒缩功能，出现严重心律失常和急性心功能不全。同时因严重血流动力学改变导致全身多脏器动脉供血不足或静脉回流受阻，临床出现多器官受损表现。如脑组织供血不足，可出现头晕、头痛、抽搐，甚至心脑缺氧综合征;肝脏急性淤血、肿大可出现包膜牵拉性疼痛;胃肠道淤血出现腹部疼痛、恶心、呕吐。本例患者以左肾绞痛为首发症状，考虑其可能原因为：(1)肾静脉回流受阻，肾淤血肿胀，肾包膜的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛;(2)炎性物质刺激末梢神经传至T11～L1脊神经导致左肾牵涉痛;(3)肾供血不足，缺血使局部炎症递质增加，激活疼痛感受器，导致肾绞痛。
2.2 诊断 暴发性心肌炎可通过临床表现、组织学及免疫组化检查而诊断。但暴发性心肌炎临床表现多样，发病前常有发热、全身酸痛、咽痛等所谓感冒症状，发病时可因头晕、头痛、抽搐、中上腹痛、恶心、呕吐等心外症状就诊，心肌炎症状往往易被这些症状所掩盖，造成延误诊断，可出现心力衰竭、心律失常、晕厥、猝死。而发病早期行心内膜活检，患者及家属往往难以接受。因此，早期诊断暴发性心肌炎困难。
心电图、心脏彩超、心肌酶学检查是临床诊治心肌炎常用的辅助检查。心电图检查虽不能确诊暴发性心肌炎，但可提供有力的线索。由于心肌不能正常除极，产生异常Q波，缺血后由于心肌间缝隙连接的改变及离子流变化，可使跨心室壁复极差增大，使心肌复极异常，心电图出现ST段抬高，T波倒置。病毒侵犯心内膜及心脏特殊传导系统，发生右束支、左前半支、左束支等心脏传导阻滞。而双向性室性心动过速、心室颤动等恶性室性心律失常，是致死的主要原因。超声心动图显示心腔扩大，尤其是左室扩大，左心射血分数降低，心排血量降低均为心功能衰退的表现;也有病例伴有少量心包积液。肌酸激酶(creatine kinase，CK)的同工酶CK-MB在心肌炎中可升高，但心肌的肌酸中仅15%～30%为CK-MB，骨骼肌中也有少量存在，马拉松运动员长跑后CK-MB增高，慢性肾衰竭有5%病人增高，所以CK-MB升高对心肌细胞的损害并不很特异。肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)对心肌细胞的损害具有特异性，且持续时间较CK-MB为长。检测cTnI是判断心肌有无损害的可靠生化标志，在诊断心肌炎方面远较CK-MB为敏感。最近，Keller T[2]和Reichlin T[3]报道，超敏cTnI有望成为早期诊断心肌损害的灵敏而有效的指标。
临床上急性心肌炎较常见，但仅有部分患者1～2天内出现循环不稳定，发展为暴发性心肌炎。哪些急性心肌炎患者更容易发展为暴发性心肌炎呢?Shigeru Kato等[4]报道，入院时有室内传导障碍、C反应蛋白和CK升高以及左心室射血分数降低的患者更容易发展为暴发性心肌炎。Lee CH 等[5]报道，QRS时间延长以及左心室射血分数降低是心肌炎发展为暴发型心肌炎的独立指标。因此，急性心肌炎患者入院时应尽早行超敏C反应蛋白、心肌酶、心电图、心脏彩超等检查，监测生命体征，及早发现并诊断暴发性心肌炎。
2.3 治疗 对于暴发性心肌炎的治疗目标主要是维持患者正常的心输出量以保证正常的组织灌注以及抗心律失常。目前，药物对症治疗仍然是早期主要的治疗方法。大剂量糖皮质激素、大剂量维生素C对于抢救暴发性心肌炎的作用已得到共识。大剂量的激素可以减少毒素侵害并增强机体应激性，以对抗休克;大剂量的维生素C可清除氧自由基和改善心肌代谢。Goland等报道大剂量静脉注射丙种球蛋白对治疗暴发型心肌炎有效，但仍需前瞻性的随机研究证实[6]。而抗病毒疗法的选择应根据病原学检查的结果。对于严重心律失常患者，可安装临时起搏器。
但对于暴发性心肌炎引起的心源性休克，药物治疗效果不理想，而心脏机械辅助装置有效率较高。目前，国内外使用的心脏机械辅助装置有左心室辅助装置(Left ventricular assist device，LVAD)、双心室辅助装置(Biventricular assist device support)、体外膜肺氧合(Extraeorporeal membrane oxygenation，ECMO)、经皮心肺支持系统(Percutaneous cardiopulmonary support system,PCPS)等。左心室辅助装置是为心衰患者提供机械辅助循环的一种装置，需要手术植入。体外膜肺氧合是一种循环呼吸辅助系统，对呼吸或循环衰竭病人进行有效支持，使心肺得到充分休息，为肺功能和心功能的恢复创造条件。经皮心肺支持系统是一种简化的人工心肺装置、有效的床旁辅助循环支持系统，在局部麻醉和非开胸条件下快速建立起来的床旁辅助循环支持系统，可迅速纠治各种原因所致心源性休克引起的循环紊乱。各种心脏机械辅助装置的目的在于维持有效血压，保证重要器官的灌注，帮助暴发性心肌炎患者度过危险期，改善预后。Grinda等[7]报道，在多器官衰竭之前应用双心室辅助装置可挽救暴发性心肌炎所致心源性休克患者的生命。国内外报道[8～10]使用ECMO辅助支持治疗暴发性心肌炎，效果良好。Oshima等[11]报道适时应用PCPS是暴发型心肌炎有效的抢救治疗手段之一。各种心脏机械辅助装置无明显优劣之分，必要时可联合使用。Pages等[12]报道双心室辅助装置与体外膜肺氧合支持治疗暴发性心肌炎引起的心源性休克一样有效。Sasaki等[13]则指出当左心衰并发右心衰时，可联用左心室辅助装置和体外膜肺氧合支持。
本例患者入院后虽及时检查，确诊暴发性心肌炎，但病情变化迅速，反复出现心源性休克，药物积极治疗效果不理想，且患者家属由于种种原因，不接受心脏机械辅助装置等有创治疗，致错过治疗时机，最后发展至严重心律失常-心室颤动而死亡。
2.4 预后 暴发性心肌炎病死率极高,尤其是婴幼儿[14]。但McCarthy等[15]2000年在权威的新英格兰医学杂志上发表了对暴发性心肌炎的长期随访结果：147例经心内膜活检确诊为心肌炎的患者，根据临床表现分为暴发性心肌炎及急性心肌炎两组，其中15例为暴发性心肌炎，132例为急性心肌炎，平均随访5.6年，随访终点为死亡或者心脏移植。93%的暴发性心肌炎患者无需心脏移植而存活，而急性心肌炎组仅为45%。该研究表明暴发性心肌炎的临床表现危急，但如度过危险期，则长期预后佳。
暴发性心肌炎的特征是在原来健康的青少年身上发生迅速、广泛的血流动力学改变，其临床表现形式多样，且从发病到死亡时间短，病死率高，但如经积极有效的血流动力学支持，其长期存活率高，因此对暴发性心肌炎的早期诊断和积极的血流动力学支持十分重要。超敏C反应蛋白及CK升高、心电图室内传导障碍、QRS时间延长、左心室射血分数降低等可预测暴发性心肌炎的发生。
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