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踝关节骨折是最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折总数的3.92% ［1］ ，Pilon骨折约占胫骨和踝关节骨折的4%～7% ［2］ 。关于Pilon骨折的报道可以追溯到100年前，法国医师Lambotte于1905年首先报道1例经踝关节面胫骨远端骨折的内固定手术方式。因胫骨远端形状类似药店碾药用的杵（Pilon），法国放射学家Destot在1911年首先提出了“tibial pilon”一词，他把距骨比作像锤子样高速撞击胫骨远端负重关节面。而胫骨远端关节面形似屋顶（ceiling），1950年Bonin称之为“tibial plafond”，因此，胫骨Pilon骨折又称之为plafond骨折。Pilon骨折的特征是踝关节上干骺端具有典型的、不同程度的压缩粉碎性表现，其高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整导致不良后果。至今，临床上处理仍很棘手，并发症多，病残率高，是最富挑战性的骨科难题之一。
1 胫骨Pilon骨折的定义
胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% ［3］ ）和严重软组织挫伤。Rockwood等 ［4］ 认为，Pi-lon骨折应包括:（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折;（2）内踝骨折;（3）胫骨前缘骨折;（4）胫骨后面横形骨折。
2 损伤机制
胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同 ［5］ 。引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关，跖屈时为胫骨后方骨折块较大;中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折;背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折;内翻位时，可出现内侧骨折;当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。
3 骨折分类
关于Pilon骨折的分类，其主要目的还是在于如何指导治疗及提示预后情况。1969年Ruedi和Augower ［6］根据关节面和干骺端的移位及粉碎程度，将Pilon骨折分为3型，这种分型的意义在于强调关节面的损伤程度。Ⅰ型:经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位;Ⅱ型:明显的关节面移位而粉碎程度较小;Ⅲ型:关节面粉碎移位及粉碎程度较严重。Ovadia和Beals ［7］ 在此基础上则增加两种类型:Ⅰ型:无移位骨折;Ⅱ型:骨折移位较小;Ⅲ型:关节面骨折伴有几个大的骨折块;Ⅳ型:关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损;Ⅴ型;关节面严重移位及骨质严重粉碎。Kellam和Wadda ［8］ 根据预后将其分为两型:A型:（旋转型）低能量损伤造成;B型:高能量损伤造成。Mulle ［9］ 提出的分类较全面，能揭示预后情况，但较复杂，分为3型:A型:关于外型（A1型:单纯的胫骨远端骨折;A2型:粉碎性胫骨远端骨折）;B型:部分关节内型（B1型:单纯的经关节面劈裂骨折;B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折;B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块）;C型:完全关节内型（C1型:单纯关节面和干骺端骨折;C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折;C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折）;B型和C型为Pilon骨折。然而，在普通X线片上很难准确地分辨出关节面骨折块的数目和移位程度。所以，这些分类系统仍存在问题。临床上仅根据X线片骨折线是否波及关节面“穹隆”来区分普通踝部骨折与Pilon骨折是不妥的，更应注重过度轴向负荷引起“锤击性”骨折这一关键，如普通三踝骨折后踝骨折块可较大，虽波及关节穹隆部，但不属于Pilon骨折。因此，在考虑骨折分型时，宜将影像学（X线片、CT）表现与损伤机制结合起来加以综合评判。一种好的分类方法在于是否简单明了，是否能指导治疗及提示预后情况。目前，临床中最常用的仍以Ruedi和Augower的分类为主。
4 诊断
外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用。结合X线片或CT检查，Pilon骨折的诊断并不困难。X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势。
5 治疗
Pilon骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性，Pilon骨折治疗的发展过程反映了内固定材料技术发展和人们对损伤原因（能量状态）的认识过程。
5.1 非手术治疗 20世纪60年代，可靠的手术技术和内固定材料问世之前，以及人们对该损伤认识不足，对Pilon骨折，许多学者主张用单纯的非手术疗法，如石膏固定和跟骨牵引等。这类方法不能恢复胫骨的长度，关节面恢复也不完全，干骺端缺损不能植骨。Ayem ［10］ 报道非手术治疗失败率较高为50%。非手术治疗的指征:（1）Ⅰ型腓骨没有 骨折或骨折无移位较稳定者;（2）个别的Ⅲ型（Ⅳ型、Ⅴ型）骨折粉碎移位及关节面无法复位也无条件行踝关节融合术者 ［11］ 。石膏固定适合于骨折轻度移位，患肢无短缩有稳定的腓骨支撑者;跟骨牵引，由于骨折时关节囊或韧带常遭破坏，失去连续性而不能牵拉骨块达到复位效果，但在急性期时应用有助于维持肢体长度或复位部分移位的关节 ［12］ ，控制软组织肿胀，使皮肤条件好后再手术治疗。
5.2 手术治疗 作为治疗上最具有挑战性的骨折之一，Pilon骨折的治疗历来争议较多，焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择 ［13］ 。Ruedi和Allower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF组织的切开复位内固定（ORIF）原则，包括:（1）恢复腓骨长度并做内固定;（2）重建胫骨远端关节面;（3）干骺端骨缺损的松质植骨（支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合）;（4）胫骨内侧支持钢板固定，早期功能锻炼，晚负重。Ruedi ［6］ 报道的病例优良率达85%～90%，认为达到远期满意疗效的关键是关节面解剖复位和坚强内固定，但他们的病例中绝大部分是低能量损伤。另外一些报道应用ORIF治疗高能量损伤所致Pilon骨折效果差，Babis等 ［14］ 报道优良率仅有40%～45%，并有很高的并发症发生率，他认为ORIF只适合于低能量的损伤，高能量损伤所致Pilon骨折，早期不应该行切开复位内固定术（ORIF），骨折严重程度和未能解剖复位是疗效差的关键所在。Wyrsch等 ［15］ 认为，上述原则主要适用于低能量损伤的切开复位内固定（ORIF），对于高能量损伤引起的复杂性和（或）开放性骨折，仍提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段 ［14］ ，并形成了若干现代的治疗观念，主要包括基于软组织损伤的严重程度制定治疗方案、软组织损伤的处理和骨折复位固定分步进行及延期ORIF等 ［13］ 。强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离、间接复位，坚强固定后早期活动和晚负重等Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”。治疗目标可以归纳为“3P”，即保护（preserve）骨与软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定 ［16］ 。
5.2.1 切开复位的固定（ORIF） 30年前Ruedi和Allower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF组织的切开复位内固定（ORIF）原则，至今仍有重要的指导意义。如今的观点认为，只要关节面粉碎不严重均应行切开复位内固定术 ［17］ 。Egol等 ［18］ 经综合分析后认为，ORIF可较好地整复胫骨远端粉碎的关节面，对干骺端的骨缺损辅以植骨，能较好地恢复关节面的平整，为功能恢复提供前提，坚强的内固定，术后踝关节可早期活动，减少或延缓创伤性关节炎的发生;对于高能量损伤，ORIF还存在较多的并发症。章莹等 ［22］ 报道采用切开复位内固定术治疗胫骨Pilon骨折综合满意度达82%。
5.2.2 有限内固定结合外固定支架 单纯切开复位内固定术治疗高能量损伤性Pilon骨折有较高的并发症发生率，单纯使用外固定支架不能使关节面达到解剖复位，疗效尚不肯定 ［19］ 。从20世纪90年代开始，越来越多的学者使用外固定支架结合有限内固定的方法治疗高能量损伤性或开放性Pilon骨折，外固定支架具有操作简单、安全、创伤小，可牵引、复位、固定、加压调整骨折端紧密度、便于早期功能活动等优点，有限内固定通过小切口固定主要骨块，借助螺钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定，内固定极为有限，有利于创面及骨折的愈合。此方法固定可靠，术后可早期下床扶拐活动，有利于关节软骨的营养及踝穴的模压，降低晚期创伤性关节炎的发生率，超关节功能位固定也有利于受损关节囊及韧带的功能重建，防止晚期不稳定的发生 ［20］ 。许多学者认为，这种方法能较好的恢复踝关节的功能，显著减少医源性并发症的发生，是手术切开复位内固定的有效替代治疗手段，可作为治疗Pilon骨折的首选方法。季滢瑶等 ［21］ 报道治疗的82例Pilon骨折患者，其中35例行有限内固定结合“T”形超关节外固定支架治疗，经6个月～5年随访，有限内固定结合外固定支架组疗效最佳，并发症发生率最低。
5.2.3 分步延期ORIF（两步法） 对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，或受伤后因各种原因延误就诊的患者，往往已无条件立即行内固定术，目前主张的方法是分步延期ORIF。第一步是稳定软组织，在创伤后就应行外固定支架安置及腓骨骨折切开复位内固定术或跟骨牵引，维持肢体解剖长度，防止软组织挛缩，抬高患肢，待足踝部肿胀消退、皮肤出现皱褶、水泡消失均提示软组织已开始恢复;第二步是对胫骨远端骨折行内固定治疗（一般在伤后5～14天）。Blauth等 ［16］ 对3种Pilon骨折的治疗方法进行回顾性研究，ORIF（15例）、跨关节外固定支架（28例）、分步延期ORIF（8例），结果显示两步法疗效优于其他两种办法，并认为以往ORIF治疗Pilon骨折有很高的并发症发生率是因为手术时机选择不当以及手术技巧的问题。Patterson等 ［22］ 也认为两步法可以最大限度地减少软组织并发症，提高关节功能的恢复。两步法实际上是指手术时机的正确选择，注重对软组织的处理。
5.2.4 踝关节融合术 损伤严重者，经手法复位、跟骨牵引或切开复位使骨折达到复位，但因有骨、软骨缺血坏死的情况存在，踝关节退行性变和创伤性关节炎的发生率很高，特别是软骨缺损超出肉眼可以修复的程度时，这种并发症则不可避免，Mast等 ［23］ 认为对这些患者的踝关节抢救措施，从长期效果而言都是失败的，因而，踝关节融合术是最终治疗目的。
5.2.5 截肢术 对于开放性、污染严重、明显粉碎的胫骨远端骨折，无法保全肢体者或由于治疗效果差可行截肢术。
5.3 手术治疗的有关问题
5.3.1 手术时机 Pilon骨折伤后何时手术，有不同的看法。主要集中在是等软组织肿胀消退后手术，还是急诊手术。众多学者认为继发于损伤或手术创伤的肿胀常使皮肤难以闭合或坏死，手术复位要在伤后8～10h内或延迟至7～10天进行 ［12］ 。对须延迟手术的患者可行跟骨牵引维持肢体长度，待肿胀消退后再行手术。对合并有其他部位复合伤者则可暂行外固定支架固定，便于护理，时机成熟可去掉支架行手术治疗。
5.3.2 手术切口 切口的选择对于术中能否充分显露胫骨关节面十分重要，小腿前内侧弯向内踝尖前下方切口，可较好显露胫骨关节面，若合并腓骨骨折，两切口至少应相距7cm，以保证皮肤获得足够的血液供应。
5.3.3 骨折块复位 胫骨下端关节面骨折，重点是复位内踝、前外侧（Tillaux-Chaput）和后唇（Volkmann三角）3个主要骨折块。关节面的重新组装按由外向内、由后向前的顺序进行。注意胫骨下端前外侧区域常有粉碎、缺损和不稳，前外侧的Chaput结节通常有胫腓韧带附着，该结节复位后可据此恢复胫骨长度，所有后外侧或后侧骨块可复位至该结节，其余骨块、包括中央压缩骨块可重新对线，必要时将撕脱的内踝后移，可更清楚暴露关节面的复位情况。
5.3.4 内固定置入物 尽量避免在胫骨下端内侧放置内固定置入物。钢板固定时最好选用体积较小的“苜蓿叶”形钢板，对软组织刺激小，易于成形，使用方便。内踝、前外侧（Tillaux-Chaput）和后唇（Volkmann三角）3个主要骨折块一般可用松质骨螺钉、克氏针或可吸收螺针固定。结合外固定支架固定时，强调有限的内固定。
5.3.5 植骨 由于嵌压或血供破坏，Pilon骨折常伴有骨缺损，自体髂骨移植可促进骨折愈合和增加骨折稳定性，减少畸形愈合和骨不连的发生。目前提倡在首次手术时积极植骨，填充任何骨缺损，尤其是骨干与干骺移行处的缺损，避免因侥幸未植骨而使病程明显延长，增加并发症的发生率。Pugh等 ［24］ 报道第一次手术时较少植骨，大多数是在骨延迟愈合或不愈合时才植骨，明显延长了骨折的愈合时间。Tornetta等 ［25］ 报道，常规在Pilon骨折伤后5～10天，软组织愈合后手术，42%的病例于首次手术时植骨，取得100%的愈合率。
6 并发症及其防治
Pilon骨折，尤其是高能量损伤的Pilon骨折，并发症的发生率很高，处理好并发症的问题可以说是治疗Pilon骨折成败的关键。
6.1 皮肤坏死 原因是创伤和（或）手术，手术因素主要包括:手术时机选择不当;剥离软组织过多、粗暴以及内、外侧手术切口间的皮桥过窄。创伤后早期的肿胀为骨折端血肿所致，8～10h内可以手术，以后则转变为软组织肿胀，须延迟7～10天待肿胀消退后再手术;术中操作轻柔，不要过多剥离软组织;内、外侧手术切口间皮桥的距离至少相距7cm，以保证皮肤获得足够的血液供应。对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，主张分步延期ORIF（两步法）治疗，可降低低发生皮肤坏死的几率。
6.2 伤口闭合困难 Pilon骨折术后伤口常常难以闭合，且因创伤致组织受到严重损伤，使局部软组织张力太高难以覆盖胫骨远端。此时应保证内侧胫骨伤口无张力缝合，利用腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口可植皮覆盖，还可采用带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆盖，这样不仅能防止骨、肌腱、神经血管外露，还可提供健康的软组织床增强局部抗感染的能力和促进骨折愈合。
6.3 感染 是决定预后的一个重要的因素，Teeny等 ［26］ 报道伤口浅表感染可增加深部组织感染的概率达6倍之多。而深部组织感染几乎和最终的踝关节融合术100%相关 ［27］ 。感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度及性质、手术时机、内固定方式以及术者的手术操作技巧均有关系。因此在急诊手术时应反复清创，去除所有坏死组织，尽量少的剥离软组织;感染已形成者，须彻底切除坏死骨块，应用抗生素及外固定支架制动。深部感染严重者需切除胫骨远端或全部关节，用骨移植重建关节面或做关节融合术，尽量避免行膝下截肢术。
6.4 关节僵硬 可继发于关节周围软组织的损伤，但主要是关节固定时间过长造成，所以无论是手术治疗还是保守治疗，早期就开始功能锻炼是非常重要的。
6.5 创伤性关节炎 常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死，术后残留的关节面塌陷及对合不良也是重要的原因，症状严重时，采用踝关节融合术。
6.6 畸形愈合 常见的是胫骨内侧或前内侧骨缺损伤时发生踝内翻，手术内固定时在胫骨前内侧放置支持钢板则可避免，若发生畸形愈合，踝关节面的解剖关系正常时，可行踝上截骨矫正术;若关节面的解剖关系紊乱，则采用踝关节融合术。
6.7 骨不愈合 严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，骨质缺损较大，早期手术切开复位内固定时，未行植骨填充，常发生骨折延迟愈合或不愈合 ［27］ 。治疗上行植骨、内固定即可。
总之，胫骨Pilon骨折的治疗是最富挑战性的骨科难题之一。如何达到满意的复位，恢复踝关节面的正常解剖关系，采用可靠稳固的固定方法，便于早期功能锻炼，最大限度地减少并发症的发生是治疗的关键所在。而进一步探究损伤小、复位好的技术，固定稳简便、稳固的材料，促进骨折愈合，利于早期踝关节功能恢复的治疗方法是今后胫骨Pi-lon骨折的治疗趋势。
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（编辑云 兆）
作者单位:650011云南省昆明市第一人民医院骨科