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塌陷性骨折多见于关节端或松质骨骨折，通常为压缩性暴力所致，在下肢负重骨尤为多见。其特点为损伤波及关节面，并在骨折复位后，在关节面下有骨缺损区，因此治疗要求较高，既需要尽可能恢复关节面的平整，以适合于相对应关节面，复位后的骨折需得到良好的支撑，直至骨折得到良好的愈合，否则会发生关节面缓慢和进行性塌陷，造成关节面对合不良和负重力线改变，若早期治疗不当，常会导致关节僵硬和创伤性关节炎的发生。我院自1992年以来共收治下肢塌陷性骨折68例，通过切开复位内固定及植骨治疗，并经随访观察，取得了满意效果。本文就骨折分型、创伤病理特点、治疗要求、内固定方式等问题进行分析探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共68例，男46例，女22例，年龄20～40岁，平均30岁。骨折部位有胫骨髁骨折41例，胫骨远端骨折2例，跟骨骨折25例。
1.2 骨折分型 笔者按塌陷性骨折共同病理特点分为以下3种类型:（1）劈裂塌陷型:骨折以大的劈裂骨折为主，小部分关节塌陷。本组包括胫骨髁骨折18例。（2）塌陷劈裂型:骨折以关节面松质骨塌陷为主，仅有劈裂小骨折块，其中包括胫骨髁骨折23例，跟骨骨折23例，胫骨远端骨折2例。（3）塌陷粉碎型:2例均为跟骨骨折。
1.3 治疗方法 本组病例均采用切开复位内固定及植骨治疗。
1.3.1 内固定方式 （1）螺钉类内固定共43例，其中包括松质骨螺钉18例，骨栓固定21例，普通螺钉固定4例。（2）钢板类内固定:包括AO支撑性钢板（L型和T型）6例，普通钢板加骨栓和螺钉固定15例。（3）其他类内固定:4例均为跟骨骨折。
1.3.2 植骨、充填空腔方式 松质骨植骨53例，人工骨15例。
1.3.3 对于胫骨髁骨折有合并损伤的处理 胫骨髁骨折合并膝关节损伤，41例中有半月板损伤者36例，其中外侧半月板损伤20例，内侧半月板损伤8例，内外侧半月板同时损伤8例。损伤类型以边缘及水平撕裂为主，边缘损伤，大部分予以保留，做边缘缝合，同时合并有水平撕裂则行切除术。合并交叉韧带损伤15例，以前交叉韧带损伤多见，共11例，后交叉损伤2例，前后交叉韧带损伤2例。在交叉韧带附着点损伤伴撕脱骨折均同时行复位固定，多为在胫骨棘撕脱，本文共8例。
1.4 随访结果 本组病例均经随访，随访时间为6个月～9年，平均随访1.5年。随访结果以患者主诉、步态、关节功能检查及X线表现综合评价其治疗效果。（1）优良:步态正常、无不适主诉，关节功能正常或近似正常，X线片无因创伤所致骨关节炎改变，共58例，占85%。（2）可:长途步行主诉疼痛，步态近于正常，关节活动受限，但仍可满足日常生活及工作需要，X线片显示主要负重区，关节面对合关系轻度不正常，关节间隙轻度狭窄和轻度增生性改变，本文共6例，占9%。（3）差:跛行，短途步行及站立感疼痛。关节活动度受限，不能满足正常生活及工作需要，X线有明显关节面不平整，负重力线不对和骨关节炎改变，本文4例，占6%。
1.5 并发症 （1）切口感染10例，7例发生于胫骨髁骨折手术，均为关节外，因皮肤坏死和异物反应所致。3例为跟骨骨折，并未影响伤口愈合。（2）骨折畸形愈合:2例为胫骨髁，1例为跟骨骨折，因负重力线改变或骨突引起疼痛。
2 讨论
下肢塌陷性骨折属关节内严重损伤，其治疗要求为需尽可能达到解剖复位，修复关节内合并损伤，并能够在牢固的内固定基础上，早期进行关节功能活动。本组治疗结果优良率达85%，取得满意结果。以下就有关治疗问题分别进行探讨。
2.1 复位要求 塌陷性骨折，均波及到负重关节面。因关节类同于机械轴，它的功能要求是需2个相对关节平整的、适合的对应，从而使关节面的载重负荷能均匀分布，不致因关节面的不适应或负重力线改变，在某限局部位负荷过度集中，而发生创伤性关节炎。因而，在创伤后关节结构的重新修复是一件十分精微的高技术工作。因而在关节内骨折，除某些粉碎性骨折外，复位的基本要求需要关节负重面尽可能达到解剖复位。有学者［1］ 提出胫骨髁骨折关节面塌陷超过1cm为切开复位适应证;马元璋 ［2］ 提出负重关节面向下塌陷超过3mm者应认为复位不良。本组病例复位利用切开复位，将塌陷关节面撬起复位后，用克氏针将复位骨折块做暂时固定，在术中经C型臂X线机显示确认符合要求，为最终达到目的。2例塌陷粉碎型骨折和1例胫骨髁骨折因复位不良而影响预后，同时也应考虑到极度粉碎骨折，是否为手术适应证，需做慎重考虑。在复位时，软骨面损伤的处理，取决于损伤的面积和深度，大面积的关节面骨折，尤为负重区为全层损伤，使从富有血运的松质骨长出纤维组织来修复软骨缺损，并有可能使之转化为纤维或透明软骨，这一现象为动物实验所证实 ［3，4］ 。
2.2 内固定方式和要求 随着AO内固定技术的发展，塌陷性骨折在复位后，为维持可靠及良好的复位，必须以内固定物的支撑来防止再塌陷，本组主要采用2种内固定方式 ［5］ 。
2.2.1 螺钉类内固定 笔者采用2种不同形式，AO松质骨螺钉和骨栓等。此类固定方式，适用于劈裂塌陷型骨折。此固定利用块间加压的原理达到骨折稳定的固定。而应注意若骨折块间有较大骨缺损时，一味强调骨折块间加压，可使两大骨折块之间距离减小，而影响与相对关节面的对应关系，此时螺钉固定，应以用全螺纹螺钉固定为好。
2.2.2 支撑钢板的应用 在塌陷劈裂型骨折，塌陷范围较大，而劈裂骨块为小。在塌陷的关节面复位后，下方均匀存在有1个骨缺损区，需用植骨方式来填充骨缺损区。为防止复位骨折块的塌陷，且做到固定确实可靠，此钢板应运用于不同部位的解剖形态，如胫骨内外髁，分别应用T型或L型钢板。支撑性钢板的意义是指钢板的性能而言，除AO特异性钢板外，也可用一般钢板经过适合解剖部位的塑型来替代，此钢板本身无加压作用，骨折块间的加压需通过松质骨螺钉或骨栓来完成，这样往往能得到牢固的固定，本文病例利用此方法固定21例，均得到满意的固定，无内固定物松动脱落的并发症。
2.2.3 骨缺损区的植骨 除内固定的作用外，骨缺损区的植骨是防止再塌陷的重要条件，由于缺损区的充填而减少了内植物所受的应力，是防止内植物折断和松动的重要因素。笔者在缺损区植骨方式为2种，一种取自髂骨的松质骨植骨，另一种为人工骨，前一种虽可取得良好效果，但需要另做切口取骨，增加患者痛苦。近来我们应用人工骨充填植骨15例，无不良反应，取得良好效果。
2.2.4 关节其他损伤的修复 在胫骨髁骨折中，除骨折外，伴半月板损伤36例，交叉韧带损伤15例。这些结构的损伤在做骨折复位内固定时，应尽可能早期进行修复，以防止今后引起关节不稳定和关节内紊乱，本组交叉韧带损伤，尤为在附着点损伤外，均作修复固定。半月板边缘损伤做缝合修补，合并有体部实质部位损伤则作切除术。
2.2.5 早期进行关节功能活动 在牢固的内固定基础上，早期进行关节功能活动是恢复良好功能的重要条件。膝关节可将肢体放置在CPM上进行功能活动。足踝部可在热疗基础上作轻柔手法，以活动足踝各关节，防止发生僵硬。本文病例优良率达85%，大部分关节功能恢复正常或近于正常。
2.2.6 影响预后的因素 （1）损伤严重性:在严重粉碎骨折，关节软骨面不能达到理想复位，且由于骨折粉碎性，而不能得到牢固的内固定而影响早期功能锻炼。本文4例胫骨髁骨折，效果为差。（2）伤口感染:本文10例皮肤坏死和异物反应所致发生感染，因感染伤口存在，影响关节功能锻炼，而同样是影响疗效的因素。
参考文献
1 Honkonen SE.Classification of fractures of the tibial Condyles.J Bone Joint Surg，1992，74B:840.
2 马元璋.关节骨折.上海:上海科技出版社，1982，124.
3 王亦璁.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社，1990，209.
4 Muller M E.Manual of internal fixation，2nd.Berlin，Heidberg，New York:Springer Verlag，1979，28.
5 刘沂.关节内松质骨骨折的加压内固定治疗.中华骨科，1991，11（4）:258.
（编辑子 涵）
作者单位:154100黑龙江省鹤岗市矿业集团总医院骨外科