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【摘要】 目的 跟骨牵引加延期内固定治疗对Pilon骨折临床疗效的影响。方法 对24例Pilon骨折采用跟骨牵引加延期内固定手术处理的临床资料进行分析、总结。结果 根据胫骨远端骨折治疗效果的评定标准综合评定疗效，优20例，良3例，差1例。结论 采用跟骨牵引加延期内固定治疗Pilon骨折，可使踝关节功能得到最大限度地恢复。
【关键词】 跟骨牵引；延期内固定；Pilon骨折；治疗体会
Pilon骨折是指由轴向及旋转应力引起的，严重程度不同的胫骨远端及其关节面的骨折。常合并严重的软组织损害，如处理不当，可使踝关节功能严重受损。我院自2004年2月～2007年8月共收治此类骨折患者24例，取得了满意的疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共24例，男16例，女8例，年龄18～65岁，平均40.5岁。受伤至手术时间7～15天，平均10天。致伤原因：交通事故5例，坠落伤18例，重物砸伤1例。骨折类型按创伤的严重程度分：中度损伤11例，重度损伤13例，合并骨筋膜室综合征3例，皮肤缺损1例，合并踝关节半脱位3例。
1.2 治疗方法
1.2.1 软组织损害 软组织损害是本组中最多见的合并伤，包括皮肤擦伤5例，挫裂伤4例，碾压伤4例，皮肤缺损1例。根据软组织受伤程度，创口处理分别采取清创、缝合及二期缝合、游离植皮修复。
1.2.2 骨折 本组24例均按Ellis［1］等分类方法，均为中重度损伤，均为高能量损伤，骨折程度复杂。按Ruedi & Allogwer［2］分类，Pilon骨折分型为：Ⅰ型：单纯的胫骨远端骨折，无踝关节脱位；Ⅱ型：经关节面的胫骨远端骨折，有踝关节，无关节面粉碎性骨折和塌陷；Ⅲ型：经关节面的胫骨远端骨折，踝关节，关节面为粉碎性、嵌插性骨折。本组依据胫骨远端骨折的治疗原则，结合骨折类型和软组织损害情况，均采用跟骨牵引加延期胫骨内固定（三叶草钢板、胫骨远端解剖钢板、骨圆针）。延期手术均在软组织肿胀明显改善后进行。对于高能量损伤所致的骨折而言，如果单纯追求骨折端的手术复位，而不重视软组织损伤的处理，无论是近期效果还是远期疗效均不会令人满意。
1.2.3 骨筋膜室综合征 本组3例均发生于软组织挫伤严重，为直接暴力所致。发生于伤后6～16 h予以深筋膜及时充分切开减压及对症治疗，得到及时控制，伤口游离植皮愈合。
1.2.4 皮肤缺损 本组皮肤缺损1例给清创抗感染后游离植皮。
1.2.5 踝关节半脱位 本组踝关节半脱位3例，均给予手法复位，跟骨牵引并给予消肿、抗炎、对症治疗。
2 结果
术后随访0.5～2年（平均1.5年），24例术后对位对线较满意，无畸形及局部感染，内固定无松动，临床X线片见骨折已临床愈合，有连续骨痂形成，无明显创伤关节炎，踝关节功能恢复较好。术后根据胫骨远端骨折治疗最终效果的评价标准（Mazur［3］）评分判定疗效，优20例，占83.33%，良3例，占12.5%，差1例，占4.17%。
3 讨论
3.1 创伤机制分析 Pilon骨折多为高处跳下或坠落，足部着地致伤，轴向的垂直压缩力造成胫骨远端及其关节面的骨折，关节面前方或后方压缩程度可不一致，视受伤时足的位置。如受伤时足处于背伸位，则关节面前侧压缩重，甚至距骨移向前侧呈半脱位状；如致伤时足处于跖屈位，则关节面后侧压缩重。常有外旋力参与，造成腓骨下段的骨折。
3.2 术前检查及伤情评估 Pilon骨折常为高能量损伤所致。常合并小腿下段及踝部软组织重度损伤，骨折移位大，常为粉碎性骨折，波及踝关节面，给治疗带来相当大的难度，易引起踝关节功能障碍。治疗前尽可能完善术前检查及伤情评估，适时选择手术时机，做好软组织损伤的处理，包括：（1）患者的健康状况，无明显内科疾患及生命体征正常。（2）骨折处软组织损伤程度以及是开放骨折还是闭合骨折，直接决定手术时期及骨折内固定植入物的选择。（3）检查损伤部位的肿胀情况情况，肢端血远及感觉运动情况。（4）明确骨折移位程度及骨折本身的粉碎程度，摄常规骨折部位的正侧位X线片，必要时需做CT检查。术前充分了解骨折程度和移位情况，选择最佳手术入路和内固定方式。跟骨牵引可以稳定骨折端，促进软组织水肿消退，足踝部肿胀消退。皮肤出现皱褶，骨折处水疱消失均提示软组织已开始恢复，可以对胫骨远端骨折行内固定治疗。如果发现局部肿胀明显、张力大，见张力性水疱，压痛明显及足趾牵扯痛，足背动脉微弱甚至不能扪及。应立即给予患肢平放，消肿抗炎，制动治疗，密切观察病情变化，必要实行切开减压术。
3.3 Pilon骨折的手术时期及内固定物的选择 因为Pilon骨折常伴严重软组织损伤，局部肿胀明显，骨折常为粉碎性。先行临时跟骨牵引并抬高患肢，做相应的脱水消肿预防感染等处理，等软组织肿胀减轻或消失，再行开放复位内固定，行三叶草钢板、胫骨远端解剖钢板、腓骨1/3管形钢板、骨圆针内固定。如果为开放性骨折，则应先行清创，选择占位小、简单的内固定植入，尽量减少外伤性骨髓炎及软组织坏死的发生。
3.4 术后处理 Pilon骨折患者术后应密切观察组织恢复情况，如创口肿胀情况，是否会发生坏死感染并做相应处理。若患肢肿胀加重，则应预防骨筋膜室综合征的发生。对于内固定不牢固的患者，一定要加用适当的外固定。术后根据X线片情况适当时折除外固定及逐渐扶拐行走。从一开始就应重视软组织损伤的处理，为骨折的顺利愈合、获得良好的功能恢复打好基础［4］。
【参考文献】
1 王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤，第2版.北京：人民卫生出版社，1991，694.
2 Drennan DB.Fractures of the tibial plateau:treatment by closed reduction and spica Cast.J Bone Joint Surg，1979，61（7）:989-995.
3 Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodsis:long-term foloow-up with gait analysis.J Bone Joint Surg Am，1979，61（7）:964-975.
4 霍建忠，陈峥嵘.不同治疗方法对高能量损伤所致Pilon骨折的治疗观察.中华现代外科学杂志，2005，1（4）：344-346.
作者单位：324024 浙江衢州，衢州市高家镇中心卫生院