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【摘要】 目的 探讨胸腰椎转移瘤手术切除的可行性与临床价值以及重建脊柱稳定性的可靠方法。方法 回顾性分析1999年7月～2005年8月11例胸腰椎转移瘤临床资料，所有患者均采用后正中加后外侧“T”型切口行椎体肿瘤切除，并重建脊柱稳定性。结果 患者疼痛均有缓解。神经系统压迫症状明显改善。结论 胸腰椎转移瘤经后正中加后外侧“T”型切口手术切除并重建脊柱的三柱稳定性结构，提高了患者的生活质量并延长其生存时间。
【关键词】 胸腰椎； 转移瘤； 手术治疗
Thoracolumbar metastasis tumor resection and spinal stability reconstruction
LI Jun，MENG Zhi-bin，FU Kun，et al.Department of Orthopaedics，Affilliated Hospital of Hainan Medical College，HaiKou，Hainan 570102，China
【Abstract】 Objective To explore the clinic effects，feasibility and credibility method of spine stability after operation of thoracolumbar metastasis tumor.Methods Eleven cases thoracolumbar metastasis tumor treated with behind midmost and lateral anterior “T” resection and reconstruction were reviewed from July 1999 to August 2005.Results All the cases had the pain relieved. never compression symptoms got improved in different degrees.Conclusion The method of thoracolumbar metastasis tumor treated with behind midmost and lateral anterior “T” resection and reconstruction of spine three columniation stability effectively to improve the quality of patient’s life and prolong the living time.
【Key words】 thoracolumbar; metastasis tumor; operation treatment
随着脊柱外科技术迅速发展，手术切除技术的不断提高以及内固定器械的完善，使得脊柱肿瘤手术切除和稳定性重建也更加完善。笔者于1999年7月～2005年8月收治了11例胸腰椎转移瘤患者，经后路切除并重建脊柱的稳定性，取得了较好的疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组11例，男4例，女7例；年龄48～71岁，平均56岁；T4、T7、T8、T10、L1各1例，T9、L2、L3各2例；乳腺癌转移3例，肺癌转移5例，甲状腺癌1例，不明来源2例；病程1周～6个月，平均2．6个月。患者均有不同程度的腰背疼痛，局部压痛、叩击痛，严重者疼痛剧烈，而且发展迅速，不能睡眠。按照Frankel分级C级2例，D级3例，E级6例。
1.2 影像学检查 所有患者均行X线片、CT、MRI及ECT检查，X线、CT、MRI检查了解肿瘤的部位、范围及与邻近组织的关系，为手术做好准备，ECT检查对骨转移瘤非常敏感，可早期发现一些无症状的转移病灶，诊断价值较大，并可帮助评估手术的适应证。
1.3 手术方法 均在全身麻醉下进行手术，取俯卧位，后正中+后外侧的“T”型切口，在受累椎体上下正常椎体的椎弓根安放椎弓根钉，沿病椎一侧肋骨做一横切口，切除一侧1～2根长8～10cm肋骨，切除病变椎体、上下方的椎间盘及软骨板。填充缺损的椎体用肽网+植骨。植入填充物后，安置预弯好的连接棒并加压固定，使植入物稳定不脱出，并重建后柱稳定。本组病例均为一次性完成手术。手术时间160～490min，平均280min，术中出血600～4200ml，平均1200ml。见图1。
1.4 辅助治疗 1例乳癌转移患者拒绝辅助治疗，其他患者根据综合治疗恶性肿瘤的治疗原则，术前后行化疗或放疗。
图1 患者重建脊柱的三柱稳定结构
2 结果
2.1 手术疗效 本组11例均获随访，随访时间8个月～3年。术后患者腰背痛及放射性疼痛基本缓解。按照Frankel神经功能分级标准，C级2例中的1例恢复到D级，1例恢复到E级；D级3例均恢复到E级。本组病例中2例肺癌分别于术后8及10个月因广泛转移死亡。余患者生存期均超过1年。
2.2 术中及术后并发症 本组1例T8术中分离胸膜时胸膜撕裂，术后行胸腔闭式引流，顺利愈合。1例L3分离腹膜时腹膜撕裂。1例L2术后引流管口发生渗出感染，经抗生素治疗后愈合。
3 讨论
3.1 手术适应证 对脊柱转移瘤，以往多采用保守治疗或姑息性手术治疗，近年来随着现代脊柱外科的发展，精密的影像仪器的出现，麻醉水平的提高，特别是内固定器械的完善，对许多认为不适合手术的患者进行手术治疗已成为可能［1，2］。随着肿瘤综合治疗水平的进步，荷瘤存活期不断延长，患者对生存期内的生活质量要求也更高。由于非手术治疗往往难以达到确切的疗效，目前在脊柱转移瘤的治疗方面倾向于更加积极，包括手术和综合的治疗。切除脊柱转移瘤，同时应用内固定方法重建脊柱稳定，以达到解除脊髓和神经根压迫，缓解疼痛，恢复或保留充分的神经功能，从而延长生存期，提高生活质量［3］。手术适应证：（1）估计患者生存期可能超过6个月者；（2）有明显神经压迫症状，无重要脏器转移者；（3）单发转移病灶，原发病灶已切除者；（4）单发转移病灶，未发现原发病灶者；（5）低度恶性肿瘤的转移病灶；（6）肿瘤破坏，病理骨折致脊柱不稳者。手术禁忌证：（1）重要脏器有转移病灶，无法切除者；（2）有广泛性转移病灶者；（3）高龄或一般情况差，原发肿瘤不能彻底切除，估计生存期不超过6个月者。
3.2 手术入路 胸腰椎肿瘤的入路可分为前路、后路和一期前后联合入路［1，4］。笔者采用的是后正中+后外侧“T”切口，为保证脊柱的稳定性，应先在病椎上下正常椎弓根安置椎弓根钉，切除被肿瘤侵犯的椎体，进行脊髓的环形减压。此入路避免了前方再次切口显露及其所带来的并发症，减少了手术时间和创伤，同时兼顾了稳定性重建。
3.3 稳定性重建 脊柱转移瘤的治疗不单是切除肿瘤，重建脊柱的稳定性是治疗的一个重要措施［5］。仅做姑息性的椎板切除、减压，不做相应的内固定，将加重脊柱不稳，诱发或加重疼痛、神经功能障碍等症状［6］。维持及重建脊柱的稳定性目的是达到术后即可稳定，利于患者术后早期离床功能锻炼，减少了并发症。并可缓解疼痛，预防病理性骨折和神经系统的压迫，提高有限生存期内的生活质量。根据Denis脊柱三柱稳定学说［7］，椎体肿瘤广泛切除后按三柱稳定原理重建脊柱稳定性。本组病例采用前柱肽网植骨+后柱椎弓根钉棒支架系统重建脊柱的三柱稳定，取得良好效果，为肿瘤椎体的广泛切除提供了可靠保证，为今后进行康复功能锻炼提供了良好的条件。
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7 Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries．Spine，1983，8:831.
作者单位： 570102 海南海口，海南医学院附属医院骨科
（编辑：邓 锋）